自愿离婚改名协议书

自愿离婚改名协议书【13篇】

在现在社会，大家逐渐认识到协议书的重要性，签订签订协议书可以使事务的结果更加完美化。大家知道协议书的格式吗？以下是小编为大家收集的自愿离婚改名协议书，希望对大家有所帮助。

自愿离婚改名协议书精选篇1

男方：_____，身份证号：_____________________，民族：族，工作单位：_____________________，现住：_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。

女方：_____，身份证号：_____________________，民族：族，工作单位：_____________________，现住：_____省_____市_____区_____路_____栋_____单元______号。

协议人__________、__________双方于_____年_____月_____日在_____市_____区(县)民政局办理结婚登记手续。并生有__名婚生子(女)(_____年_____月_____日出生)，现因双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情已经完全破裂并无和好可能，决定协议离婚。现双方就协议离婚一事达成如下条款：

一、男方自愿与女方离婚。

双方确认对方是完全民事行为能力的人，能够自行处分自己的行为和财产。离婚后，一方不得干扰另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密，不得有故意损坏另一方名誉的行为，否则承担违约金_____元。

二、关于孩子抚养权、探望权的约定：

1、孩子抚养权的约定：

①儿子(女儿)______由男(女)方______抚养，应悉心抚养婚生子，不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为。女(男)方____每月_____日之前支付儿子(女儿)______生活费_____元，直到儿子(女儿)_____能独立生活为止，教育费、医疗费以及必须的保险费凭票据男(女)方各自承担二分之一。

②抚养费支付时间和方式，如果一方不能够按时支付的，每天加收3%的赔偿金。

③离婚后一年内子女户口迁到一方，另一方应协助办理，如果不协助，则赔偿损失______元人民币。

④离婚后另一方户口一年内迁出，如果超过该时间的，按日支付补偿金______元。

⑤离婚后，一方未经另一方书面同意，不得改变子女的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付赔偿金______元。

2、探望权的约定：在不影响孩子的生活、学习的前提下，女(男)方_____(指没有直接抚养孩子的一方)可在每月的第______周星期六起至周日接儿子(女儿)随其生活或娱乐。每月可探望儿子(女儿)____两次，探望当天晚上孩子可与探望方共同生活，如临时或节假日的探望，可提前一天由双方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。男(女)方______(指直接抚养孩子的一方)应予以配合。

爷爷奶奶要探望孙子(孙女)，则应得到直接抚养孩子的一方的许可(包括拒绝探望)。由抚养一方安排适当的场合与时间，给予爷爷、奶奶探望孙子外孙。

儿子(女儿)十周岁以上时，探望权的行使应尊重儿子(女儿)的意见，不可强行按本协议执行。任何一方对婚生女身心健康有损害行为的，将视为放弃抚养、教育的权利和义务，另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。

三、夫妻共同财产约定：

1、关于房产的约定：

(1)位于______省_______市______区______路_______栋______单元_____号的房屋，系双方在婚(前)后共同购买，男方支付首付款____万元，女方支付首付款_____万元，双方共同向银行按揭贷款____万元，主贷人为_____，双方已经偿还银行本金及利息____万元，尚欠银行本金及利息_____万元。经协商，双方确定房屋归男(女)方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，房屋过户所产生的相关税费由男(女)方(即得到产权的一方)承担，银行的本金及利息由男(女)方(即得到产权的一方)偿还。放弃产权的一方要协助得到产权一方办理提前还贷、涂销抵押、产权过户、产权登记等手续。

(2)得到产权的一方自愿补偿放弃产权一方____万元，在签订协议当天补偿放弃产权的一方____万元，办理离婚登记当天支付_____万元，剩余款项在离婚后____日内支付完毕。

2、关于夫妻存款的约定：

夫妻关系存续期间双方共有存款为____万元，其中男方名下有_____万元存款，女方名下有____万元存款，双方各自分得_____万元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男(女)应于______年___月___日前一次性支付______元给男(女)方。

3、关于夫妻车辆的约定：

夫妻关系存续期间双方共同购买汽车一辆，车牌号为________，现登记在_____名下，双方同意该车辆归方所有，取得车辆的一方补偿没有取得车辆的一方_____万元，该款于_____年___月____日前付清。

4、关于其他财产的约定：

①男、女双方婚前个人财产归各自所有，婚后的个人生活用品以及个人首饰归各自所有。

②夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价______万元，归男(女)方所有，取得的一方给予另一方经济补偿人民币______元，在本协议签订之日起______内付清。

③股权、股票、基金、债券等：(如前述②依协议详定)

④其他投资、财产，分割办法。(如前述②依协议详定)

四、关于隐瞒、虚报、转移婚内财产的约定：

男、女双方在签订本协议时均没有隐瞒、虚报、转移婚内共同财产，如有隐瞒、欺骗，一经核实，自愿放弃该财产，双方对此条款均予以确认。如任何一方有隐瞒、虚报或离婚前转移财产之行为，另一方发现后有权在法律规定的时限内向法律部门起诉，并取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任。

五、违约条款：

本协议双方均自愿履行，任何一方违反本协议，均自愿赔偿对方______万元。以上协议是双方真实的意思表示，不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份。自双方在民政部门办理离婚登记后生效。

立协议人：

男方：女方：

_____年____月____日

自愿离婚改名协议书精选篇2

协议人：______，男，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住_______市____区________号楼______室。

协议人：______，女，________年____月____日出生，身份证号码____________________________________，住_______市____区________号楼______室。

双方于________年__月____日在____区民政局办理结婚登记。________年____月____日生有一女/子。现夫妻感情已彻底破裂，无法继续共同生活，双方自愿同意离婚，并达成离婚协议如下：

一、子女抚养问题

1、女儿/儿子由______抚养，______每月给付抚养费________元，直至女儿/儿子18周岁/大学毕业，女儿/儿子医疗费、教育费双方各承担50%。

2、______于每月的1日至3日之间将抚养费支付至下列帐户：

开户行：____银行__________支行

户名：______ 帐号：______________________

3、______在不影响孩子生活的情况下，每个双休日可探视女儿/儿子一次或带女儿/儿子外出游玩，可直接与孩子联系，但应提前通知______，______尊重孩子的意见，对于______见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主，不干涉和参与意见。

二、共同财产分割

1、夫妻共同拥有的两套房产，其中座落在_______市____区____路____号楼____室的房产归______所有。座落在_______市____区________路____号楼______室的房产归______所有，产权人变更手续自本协议生效后一个月内办理，______协助______办理变更的一切手续，过户费用由______负责。

2、双方共同拥有的______牌小轿车一辆（车牌号：京______________）归______所有。车辆所有权变更手续自本协议生效后一个月内办理，______协助______办理变更的一切手续，过户费用由______负责。

3、双方共同拥有的现在______名下银行存款、人寿保险均归______所有。

三、夫妻共同债权及债务

夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁名下则由谁承担。

本协议书系双方真实意思表示，上述内容全部真实有效，一旦提供虚假情况，双方当事人自愿承担一切法律后果。

本协议书一式三份，婚姻登记机关存档一份，双方各执一份，双方签字，并经婚姻登记机关办理离婚登记后生效。

协议人：_____________

____年__月__日

协议人：_____________

____年__月__日

自愿离婚改名协议书精选篇3

甲方：____，____年____月____日出生，___族，现居住________，身份证号码：________。

女方：____，____年____月____日出生，___族，现居住________，身份证号码：________。

双方于____年____月____日在________的民政部门登记结婚，现因男女双方感情不和，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依照《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方____与女方____自愿离婚。

二、子女的抚养：

双方于____年____月____日生育有____，取名____，离婚后____直接抚养生活，由____每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)________元，在每月1日前付清，直到孩子完成高中教育，高中教育阶段后的有关费用双方日后重新协商。

三、夫妻共同财产的分割：

夫妻双方婚后购有________，离婚后，该套房屋归女方所有。

夫妻双方共有房屋内的家用电器及家具等，离婚后归____所有。

四、债权债务等

夫妻无共同债权及债务。

五、离婚后，由____补偿____人民币____元。

六、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

上述协议事项，双方保证切实履行，协议内容如有隐瞒、欺骗，责任自负。

立协议人：________________

男方：_______

女方：_________

___年___月___日

(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)。

自愿离婚改名协议书精选篇4

男方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

女方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

男女双方_________年_________月_________日结婚，_________年_________月生一女(子)_________，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

1.男女双方都同意离婚。

2.婚生女_________跟随男方_________共同生活，女方_________每月给付生活费_________元，以现金形式月初给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。

3.夫妻共同财产中电视机一台(_________)，冰箱一台(_________)，洗衣机一台(_________)、组合音响一套、缝纫机一台归女方_________所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方_________所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。

4.夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5.此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。

男方(签字)：_________

女方(签字)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________

自愿离婚改名协议书精选篇5

协议人：______，男，生于______年______月______日，汉族，______市______公司员工，住______市______路______号______室。

协议人：______，女，生于______年______月______日，汉族，住______市______路______号______室。

_____与_____于_____年_____月_____日认识、交往，于_____年_____月_____日在_____登记结婚，结婚证号为_____字第_____号。婚后双方感情尚好，生有一子_____。因近一年来_____经常酗酒，整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到极大伤害。双方都认为无法共同生活下去，协议离婚如下：

一、_____与_____自愿离婚。

二、儿子_____由_____抚养，_____每月支付抚养费_____元，至18岁时止。

三、_____年_____月_____日双方共同购买的_____单元房，系夫妻共同财产，现归_____所有，_____一次性支付给_____人民币_____元。除此之外双方确认没有其他共同财产，各自名下财产归各自所有。

四、双方共同生活期间没有夫妻共同债务。如有债务的，系个人债务由欠债一方自行负责。

五、本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：_____协议人：_____

_______年______月______日

自愿离婚改名协议书精选篇6

男方________，________族，________年________月________日生，住__________身份证号码：______联系电话________

女方________，________族，________年________月________日生，住__________身份证号码：______联系电话________

男方与女方于_年_月认识，于________年________月________日在___登记结婚，婚后于________年________月________日生育一儿子，名_____因性格不合、常年吵架致使夫妻感情破裂，已无和好可能。现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子__由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，女方每月支付抚养费_元，应于每月的_日前将儿子的抚养费交到男方手中或指定的银行帐号：______________)。在不影响孩子学习、生活的情况下，女方可随时探望男抚养的孩子。

三、夫妻共同财产的处理：

女方自愿放弃夫妻共同财产。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间向女方父母借钱__元，向男方姐姐借钱____元，用于购买挖掘机和房屋。鉴于第三条中女方放弃夫妻共同财产，以上债务由男方一人承担。否则，视为本协议第三条无效，女方可以重新分割夫妻共同财产，同事承担共同债务。

五、协议生效时间的约定：_年_月_日

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向_____人民法院起诉。

男方:________签名________年________月________日。

女方:________签名________年________月________日。

自愿离婚改名协议书精选篇7

协议人：________，住址：________________

协议人：________，住址：________________

协议人双方于_______年_______月_______日在_______(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，双方同意离婚并达成如下协议：

一、双方自愿离婚。

二、对子女抚养问题。

子女抚养的归属，抚养费的确定，包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活，未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的费用、支付的方式及期限)。

三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况

___________________________________包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等。

四、夫妻双方共同债权、债务的享有和清偿情况。

五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。

六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使，以及另一方协助的约定。

七、其他需要在协议中明确的事项

本协议一式__份，双方各执__份，婚姻登记机关存档__份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：_______协议人：_______

___年___月___日

自愿离婚改名协议书精选篇8

协议人：________，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人：________，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合导致无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方自愿离婚一事达成如下协议：

一、张某与王某自愿离婚。

二、离婚财产分割协议条款

夫妻婚后购有坐落在____路____号楼房一套，合同价人民币60万元，现值人民币100万元（包括房内装修内附属设施）。购房时以男方为主贷人贷款42万元，现尚剩余贷款本金30万元。该房购买时首付18万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款35万元，折价款计算公式为：房屋现价100万元，未还贷款本金30万元。女方给付男方折价款35万元在两年内分3次付清：

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元；

第二次，办理完离婚手续当年12月31日之前，给付男方人民币10万元；

第三次，办理完离婚手续次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额日万分之五支付逾期违约金。男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来不必要损失，男方必须双倍返还。

房内家用电器及家具等等，双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

三、离婚夫妻债务分担

夫妻无共同债权及债务。

四、子女抚养权行使方式

儿子_____由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后有关费用双方日后重新协商。

五、子女探视权行使方式

_____可在每月第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回_____居住地。如临时或春节探望，可提前一天与_____协商，达成一致后可按协商办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方：女方：

_______年______月______日

自愿离婚改名协议书精选篇9

协议人：_____________，

性别：_____________，

____年____月____日出生，

民族：_____________，

家庭住址：住____市____路____号。

协议人：_____________，

性别：_____________，

____年____月____日出生，

民族：_____________，

家庭住址：住____市____路____号。

男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项达成以下协议：

一、女儿抚养权、探视权

双方婚生女儿由男方抚养，女方每月_____________日前支付人民币_____________元作为女儿抚养费。女方每月享有次探视权。具体探视方式和时间约定如下：

（是否做出详细约定由您自己根据实际情况确定）

男方若无故阻止女方探视，需要向女方支付补偿金，每次应当向女方支付补偿金_____________元，若连续或累计阻止女方探视权达五次以上，女方有权通过书面或口头方式通知男方要求女儿归其抚养，男方在接到该通知后必须无条件将女儿抚养权变更为女方所有，不得反悔。

二、双方共同财产分割方案如下：

1、房产

夫妻双方婚姻存续期间购置的所有共有房产，无论房屋产权登记在男方、女方或双方共同名下，离婚后，均归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

2、股票：

夫妻婚姻存续期间投资的股票，离婚后，各自名下的股票归各自所有。

3、车辆

夫妻双方共有的私家车，车牌号：_____________，现登记在女方名下；双方共有的私家车，车牌号：_____________，现也登记在女方名下。离婚后，车归男方所有，女方配合男方办理车辆所有人变更登记手续。因办理变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。车归女方所有。

4、存款

婚姻存续期间的共同存款，离婚后，各自名下的存款归各自所有。

三、婚姻存续期间的其他共同财产，离婚后，各自名下或支配的其它夫妻共同财产归各自所有和支配。

四、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务；若离婚后发现个人名下的债权债务，离婚后由各自享有和承担。

五、离婚后，男方应一次性向女方支付人民币_____________万元，作为夫妻离婚分割夫妻共同房产及其他夫妻共同财产的补偿款。

六、该补偿款具体支付方式如下：男方应在双方签订离婚协议后30日内一次性付清，若男方逾期不付，应向女方支付违约金40万元。

七、本协议自双方签字后生效，对双方均具有约束力。

男方（签字）：

__年__月__日

女方（签字）：

__年__月__日

自愿离婚改名协议书精选篇10

甲方（男方）：_______

乙方（女方）：_______

协议双方于_______年_______月_______日，在办理登记结婚手续，结婚证号码：因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方经协商达成如下离婚协议：

1、男女双方自愿离婚。

2、在婚姻期间生有一子/女（_______年_______月_______日）由女方/男方抚养，男方/女方每个月支付小孩子抚养费_______元；

3、男方/女方一次性补偿给付女方/男方_______元；

4、男方/女方每月享有至少一次探视权，具体时间和方式由双方另行协商确定；

5、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括：公司一处（位于_______），轿车一台（车牌号_______），房产一处（位于_______，面积_______平方米），以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。

6，双方无共同存款。

7、男女双方在婚姻关系存续期间，双方各自对外的债权、债务，离婚后由各自享有或承担。

8、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理，但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利，一方就共同债务承担连带清偿责任。

9、本协议的男女双方自愿签订，对男女双方具有法律约束力，违约方应承担相应的法律责任。

我们自愿离婚，双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排，亦无其他不同意见。

本协议一式三份，男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。

本协议由男女双方签字，自取得《离婚证》之日起生效。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______月_______日

自愿离婚改名协议书精选篇11

女方：_____身份证件号：_____出生日期：_____

男方：_____身份证件号：_____出生日期：_____

女方______与男方______因婚后性格不合，无法继续共同生活，现自愿离婚。经双方充分考虑、协商，对离婚事项达成协议如下：

一、因双方感情已彻底破裂，且无和好可能，自愿解除婚姻关系;

二、双方无子女抚养问题;

双方于____年____月____日生育有____，取名____，离婚后____直接抚养生活，由____每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)________元，在每月1日前付清，直到孩子完成高中教育，高中教育阶段后的有关费用双方日后重新协商。

三、双方对共同财产的处理：

1、双方无共同的房产和存款;由女方婚前购买用于婚内共同生活的生活用品以及家用电器。女方因考虑到男方经济困难，愿将这些共同生活财产属于女方部分全部无偿赠送给男方。并且，因男方提出向女方索要______元人民币的经济支助的要求，女方也承诺在双方签署离婚协议书并经婚姻登记机关办理离婚手续生效后的当日一次性给付男方。男方收到女方______元人民币支助后，应一并向女方出具收条，收条由女方保管为证。

2、男女双方各自名下的存款、股票、保险及其他财产归各自所有。

3、双方确认夫妻共同财产在上述中已作出完全、明确的列明。除上述财产外，再无其他任何共同财产。

四、共同债务的.处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方(签字)：_____女方(签字)：_____

_____年_____月_____日

自愿离婚改名协议书精选篇12

男方：_____________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码__________________.

女方：_____________，汉族，_______年___月____日生，住____________________________，身份证号码_________________.

男方与女方经人介绍，于______年____月相识，并于______年____月____日在_____________________登记结婚。因两方夫妻性格不和，致使夫妻两方感情破裂，且已无任何和好可能，现经两方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女两方均自愿离婚;

二、两方现有一子，无固定房屋，不涉及任何财产纠纷。

三、离婚后，两方生活互不相干，不得干涉对方今后的生活。

四、孩子由男方抚养，方每月支付生活费________元，在不影响孩子学习、生活的情况下，方可随时探望孩子。

本协议一式两份，男、女两方各执一份，签字后立即生效。未尽事宜，两方协商解决。

如本协议生效后在执行中发生争议的，两方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方(签名)：女方(签名)：

_______年______月______日

自愿离婚改名协议书精选篇13

男方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

女方：_________，_________族，_________岁，_________省_________人。

男女双方_________年_________月_________日结婚，_________年_________月生一女(子)_________，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

1.男女双方都同意离婚。

2.婚生女_________跟随男方_________共同生活，女方_________每月给付生活费_________元，以现金形式月初给付，男方保证女方每月至少可探望女儿一次，时间定为每月最后一个星期日，由女方负责接送。

3.夫妻共同财产中电视机一台(_________)，冰箱一台(_________)，洗衣机一台(_________)、组合音响一套、缝纫机一台归女方_________所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方_________所有;各人衣服归个人所有，个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。

4.夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5.此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。

男方(签字)：_________

女方(签字)：_________

_________年____月____日

签订地点：_________