起诉离婚协议书范本
起诉离婚协议书范本（14篇范文参考）
协议规定了双方或多方在合作过程中应遵守的规则和条款，明确了各方的权利和义务。起诉离婚协议书范本怎么写，这里给大家分享起诉离婚协议书范本，供大家参考。
起诉离婚协议书范本篇1
协议人：________，住址：________________
协议人：________，住址：________________
协议人双方于_______年_______月_______日在_______(结婚登记机关)办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，双方同意离婚并达成如下协议：
一、双方自愿离婚。
二、对子女抚养问题。
子女抚养的归属，抚养费的确定，包括抚养的费用、支付的具体时间、地点、特别约定等(子女与何方共同生活，未与子女共同生活的一方对子女养育应承担的.费用、支付的方式及期限)。
三、夫妻共同财产的拥有及其分割情况
___________________________________
包括房产、交通工具、家用物品、各种存款和有价债券等等的数量等等。
四、夫妻双方共同债权、债务的享有和清偿情况。
五、对生活困难一方的经济帮助的方法、期限。
六、未与子女共同生活的一方探视权和对孩子教育权利义务的行使，以及另一方协助的约定。
七、其他需要在协议中明确的事项
本协议一式__份，双方各执__份，婚姻登记机关存档__份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：_______协议人：_______
___年___月___日___年___月___日
起诉离婚协议书范本篇2
协议人：___，男，__年_月_日出生，住__市___路___号。
协议人：___，女，__年_月_日出生，住__市___路___号。
协议人___、___双方于__年_月_日在__市__区民政局办理结婚登记手续。现因双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情已经完全破裂并无和好可能，决定协议离婚。现双方就协议离婚一事达成如下条款：
一、___与___自愿离婚。
二、子女由一方抚养，另外一方每个月支付600元的抚养费。
1、抚养费包括生活费、医疗费、教育费用等。如果子女抚养期间产生一次性大额支出的，双方再协商解决;
2、抚养费支付时间和方式，如果一方不能够按时支付的，每天加收3%的赔偿金。
4、抚养费支付到子女年满18周岁，超过18周岁以后，确实由必要支付抚养费时，双方协商确定数额和支付时间;
5、离婚后一年内子女户口迁到一方，另一方应协助办理，如果不协助，则赔偿损失元人民币。
6、离婚后另一方户口一年内迁出，如果超过该时间的，按日支付补偿金元。
7、离婚后，一方未经另一方书面同意，不得改变子女的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付赔偿金元。
三、双方夫妻共同财产清单如下：
1、房屋，分割办法;
2、存款，分割办法;
3、家具电器，分割办法;
4、股票、基金，分割办法;
5、汽车，分割办法;
6、其他投资、财产，分割办法。
四、夫妻共同债权及债务：
1、双方共同债权，分割办法;
2、双方共同债务，分割承担办法。
五、探望权行使办法：
1、探望子女的时间;
2、探望子女的方式;
3、探望子女的地点;
4、爷爷、奶奶探望权的行使;
六、其他问题约定：
本离婚协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：___协议人：___
协议签订日期：年月日
起诉离婚协议书范本篇3
立协议人：
男方：张某
女方：秦某
男方______与女方______现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：
一、双方婚生女________由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下：
夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住跟生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的'医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有跟承担。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方：(签字)女方：(签字)
年月日
起诉离婚协议书范本篇4
原告：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
法定代理人：姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮政编码。
被告：（同上）
诉讼请求：
1、要求与被告离婚。
2、儿子（女儿）随原告（被告）生活，被告（原告）每月支付抚育费元。
3、财产依法分割（见清单）。
4、____房子（产权或使用权）归原告（被告）所有，原告（被告）一次性补偿被告（原告）元。
5、诉讼费由承担。
事实与理由：
原告与被告于年月经人介绍（自行）相识，年月登记结婚，年月生育一子（女）姓名。
主要证据：
结婚证、身份证、房屋产权证或公房租赁凭证（复印件）、财产清单等。
此致
__市__区人民法院
具状人：（手写签名）
年月日
起诉离婚协议书范本篇5
协议人：，男，_____年_____月_____日出生，汉族，住_____市_____路_____号。
协议人：王，女，年_____月_____日出生，汉族，住_____市_____路_____号
协议人双方于_____年_____月_____日在区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方自愿离婚一事达成如下协议：
一、张与王自愿离婚。
二、儿子张亮由女方抚养，由男方每月给付抚养费_____元，在每月_____号前付清;直至付到_____周岁止，_____周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻有座落在路号的`楼房一套，价值人民币_____万元，现协商归女方所有，由女方一次性给付男方现金_____万元。房内的家用电器及家俱等等(见清单)，双方同意作价_____万元，归女方所有，女方向男方支付_____万元。
四、夫妻无共同债权及债务。
五、张可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王居住地，如临时或春节探望，可提前一天与王协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：_____协议人：_____
_____年_____月_____日
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起诉离婚协议书范本篇6
原告：
被告：
诉讼请求：
1、判决原、被告离婚;
2、依法分割夫妻共同财产;
3、婚生女(子)由原(被)告抚养
事实和理由：
(在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚婚姻基础婚后感情夫妻感情破裂的事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等)
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼请依法判决。
原告：
被告：
年月日
起诉离婚协议书范本篇7
男方：某某，男，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________
女方：某某，女，汉族，_____年___月___日生，住____________，身份证号码：_______________
男方与女方于_____年___月认识，于_____年___月___日在___登记结婚，婚后于_____年___月___日生育一儿子/女儿，名______。因_____________致使夫妻感情确已破裂，已无跟好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿_____由女方抚养，随同女方生活，抚养费由男方全部负责，男方应于______年___月___日前一次性支付_____元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费_元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的--银行帐号：_______________)。
在不影响孩子、生活的情况下，男方可探望女方抚养的孩子。(/男方每月可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每月探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理：
⑴存款：双方名下现有银行存款共_元，双方各分一半，为_____元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于_____年___月___日前一次性支付_____元给女方/男方。
⑵房屋：夫妻共同所有的位于---的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于_____年___月___日前一次性补偿房屋差价_____元给男方。
⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于______年___月___日向_____所借债务由_____方自行承担)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神损害赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项，均应于______年___月___日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_____元给对方(/按支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向---人民法院起诉。
男方：____________女方：____________
签名：____________签名：____________
______年___月___日______年___月___日
起诉离婚协议书范本篇8
申诉人：_______
____年__月__日
附：
本诉状副本___份。
其它证明文件__份。
注：①事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的原因、离婚诉讼请求及有关法律、政策依据。
②原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所，书证、物证的.来源及由谁保管，并向法院提供复印件，以便法院调查。
离婚协议书
男方：__，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：
女方：__，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：
男方__与女方__于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号：)。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理：
(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。
(2)房屋：夫妻共同所有的位于__的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。
(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/____方于__年__月__日向__所借债务由__方自行承担……)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向__人民法院起诉。
男方：(签名)女方：(签名)
__年x月x日__年x月x日
起诉离婚协议书范本篇9
起诉离婚协议书范本（一）
原告：地址：电话：
委托代理人：电话：
被告：地址：电话：
离婚（民事）诉讼请求：
1、__________________________
2、__________________________
3、__________________________
事实和理由：————————————————————————————————————————————————————————————————。
此致
_____人民法院
申诉人：_______
____年__月__日
附：
本诉状副本___份。
其它证明文件__份。
注：①事实和理由中应写清合同签订的经过、具体内容、纠纷产生的原因、离婚诉讼请求及有关法律、政策依据。
②原告应向法院列举所有可供证明的证据。证人姓名和住所，书证、物证的来源及由谁保管，并向法院提供复印件，以便法院调查。
离婚协议书
男方：__，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：
女方：__，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：
男方__与女方__于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费（/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号：）。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。（/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。）
三、夫妻共同财产的处理：
（1）存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。
（2）房屋：夫妻共同所有的位于__的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。
（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（/____方于__年__月__日向__所借债务由__方自行承担……）
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。
起诉离婚协议书范本篇10
协议人：_______，男，____年__月__日出生，住_______县_______镇，身份证号：_______。
协议人：_______，女，____年__月__日出生，住_______县_______镇，身份证号：_______。
协议人________双方于____年__月__日在_______区人民政府办理结婚登记手续。____年__月__日生育儿子_______。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、___与___自愿离婚。
二、儿子_______由女方抚养，由男方每月给付抚养费_______元，在每月_______号前付清；直至付到_______周岁止，_______周岁之后的`有关费用双方日后重新协商。（也可一次性付清抚养费）。
三、双方有夫妻共同财产坐落在_______路_______小区_______室商品房一套，价值人民币_______万元，现协商归女方____所有，由女方一次性给付男方____现金_______万元，此款在本协议签订后的第二天付清；此房内的家用电器及家俱归女方所有。
四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。
五、____可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回____居住地，如临时或春节探望，可提前一天与____协商，达成一致意见后方可探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：_______
协议人：_______
起诉离婚协议书范本篇11
以下是小编为大家整理的20__年起诉离婚协议书样本文章，供大家参考！
男方：__，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：
女方：__，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：
男方__与女方__于____年__月认识，于__年__月__日在____登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名______。因____致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
儿子/女儿______由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元，男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号：)。
在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
三、夫妻共同财产的处理：
(1)存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。
(2)房屋：夫妻共同所有的位于__的房地产所有权归女方所有，__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。
(3)其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/____方于__年__月__日向__所借债务由__方自行承担……)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、经济帮助及精神赔偿：
因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。
七、违约责任的约定：
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。
八、协议生效时间的约定：
本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向__人民法院起诉。
男方：(签名)女方：(签名)
__年x月x日__年x月x日
起诉离婚协议书范本篇12
男方：某某，男，汉族，____年__月__日生，住_____________，身份证号码：__________
女方：某某，女，汉族，____年__月__日生，住_____________，身份证号码：_____________
男方与女方于年月认识，于年月日在登记结婚，婚后于年月日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权：
三、夫妻共同财产的处理：
⑴存款：
⑵房屋：
⑶其他财产：
四、债务的处理：
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：
六、经济帮助及精神赔偿：
七、违约责任的约定：
八、协议生效时间的.约定：
九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向__人民法院起诉。
男方：_____________女方：_____________
签名：_____________签名：_____________
____年__月__日____年__月__日
起诉离婚协议书范本篇13
(________)______行______字第______号
起诉人_______。
____年_____月_____日，本院收到___的起诉状，_____。
经审查，本院认为，_____。依照_____的规定，裁定如下：
对___的'起诉，本院不予受理。
如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，上诉于____人民法院。
审判长___
审判员___
审判员___
____年__月__日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员___
起诉离婚协议书范本篇14
原告：姓名性别出生年月民族籍贯(可省略)职业工作单位和住址联系方法
被告：姓名性别出生年月民族籍贯(可省略)职业工作单位和住址联系方法
诉讼请求：
1、判决原、被告离婚;
2、依法分割夫妻共同财产;
3、婚生女(子)__X由原(被)告抚养
事实和理由：
(在此叙述离婚的事实和理由包括何时结婚婚姻基础婚后感情夫妻感情破裂的`事实和原因夫妻共同财产有哪些孩子多大等)
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定特提起诉讼请依法判决
此致
____人民法院
具状人：__X
年月日
附：1、本状副本一份;
2、证据材料X份