离婚抚养权的协议书

时间：2024-10-31 06:34:11 新华离婚协议书

离婚抚养权的协议书（13篇范文精选）

协议可以引导技术发展方向，促进技术进步和创新。写好离婚抚养权的协议书不是那么简单，下面给大家分享离婚抚养权的协议书，供大家参考。

离婚抚养权的协议书篇1

男方：__________，________年____月生，_____族，户口所在地__________________。现住____________________。

女方：__________，________年____月生，_____族，户口所在地__________________。现住____________________。

男女双方于_______年结婚，年____月生一女孩取名__________，现就离婚事宜达成如下协议，供双方遵照执行：

1、因夫妻感情破裂，男女双方都同意离婚。

2、婚生女__________跟随女方共同生活，男方每月给付抚育费_____元，以现金形式月初给付，女方应向男方出具收条;一方未经对方同意不得擅自更改女儿姓名;女方保证男方在休假期间每月至少探望女儿两次，由男方负责接送。

3、双方婚后主要共同财产包括：_______________现住房__________平米，估价__________元;__________房产__________平米(另附带__________平米下房一间)，估价__________万元;__________房产一套__________平米，估价__________万元。房产估价总值__________元。

共同财产还包括：双方住房公积金;双方医疗保险;婚生女__________的保险;双方的工资存折上的存款。

经协商，_______________现住房归男方所有，__________两套住房归女方所有，男方一次性补偿女方现金__________元。原室内用具归房屋所有人所有。个人衣服归各自所有，个人的用品用具归各自所有。婚生女__________的保险归女方所有。个人的住房公积金、医疗保险及工资余额归各自所有。双方婚前各自的财物归各自所有。无共同债务。别无其他争议。

4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。

5、此协议一式三份，男女双方各持一份，交婚姻登记机关一份，自双方签字后生效。

男方：__________(签字，按手印)女方：__________(签字，按手印)

__________年____月____日________年____月____日

离婚抚养权的协议书篇2

离婚协议书

甲方：某某，汉族，男，年月日生，住，身份证号：

乙方：某某，汉族，女，年月日生，住，身份证号：

甲乙双方经协商一致，现就婚姻关系、财产分割及债务承担、子女抚养等问题达成以下意见：

一：双方自愿解除婚姻关系，共同前往婚姻登记部门办理离婚手续;

二：共同财产分割及共同债务承担：

三：子女抚养

婚生女陈成由进行抚养至18周岁，支付抚养费至陈宇18周岁，抚养费为每月元，每半年付一次。

陈宇由一方抚养的，另一方有探望权，探望的时间及地点为：

四：违约责任

甲乙任何一方的履行违反了本协议的约定的，守约方向向违约方主张违约赔偿，为元。

五：本协议自甲乙双方至民政部门婚姻登记处办理离婚手续后生效，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

六：本协议生效后在履行的过程中发生争议的，双方可协商解决，也可到法院进行起诉。

甲方：乙方：

年月日年月日

离婚抚养权的协议书篇3

离婚协议（详细版）

甲方（男方）：，男，年月日出生，汉族，住市路，身份证号：

乙方（女方）：，女，年月日出生，汉族，住市路，身份证号：

甲乙双方于年月日在区婚姻登记部门办理结婚登记手续，结婚证号码。婚后于年月日生育一女儿，名。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

离婚抚养权的协议书篇4

离婚抚养权的协议书篇5

甲方(男方)：乙方(女方)：

身份证号码：身份证号码：

住址：住址：

甲、乙双方于_________登记离婚，现就离婚后对儿女_________的抚养事宜，依据《中华人民共和国婚姻法》等法律法规，自愿达成如下一致约定，以资共同遵守：

一、抚养权

女儿/儿子_________现年_________岁，归_________方抚养。

二、抚养费、抚养期限和支付方式

1、从_________年_________月_________日起由_________方每月付给_________方_________元作女儿/儿子_________的抚养费(直至十八岁)。

2、抚养费(不含大额医疗费及大额教育费)金额和支付方式:

抚养费支付类型：_________________

抚养费支付金额：_________________

抚养费支付时间：___________________

抚养费支付方式：___________________

3、增加抚养费

有下列情形之一的，经甲乙双方协商一致可以适当增加抚养费：

1、原定抚育费数额不足以维持当地实际生活水平的;

2、因儿女患病、上学，实际需要已超过原定数额的;

3、具体数额由双方协商约定。

三、探望权

1、男(女)方________对孩子________享有探望权。

2、探望时间及方式：凡双休日、节假日，如无特别事宜，男(女)方均可对孩子进行探望。探望之前，必须先经与女(男)方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

3、每次探望结束，享有探望权的一方应当按时将未成年儿女交回另一方。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、望双方共同遵守，否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份，甲、乙双方各一份，自双方签字后生效。

甲方(签字)：_________乙方：(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

离婚抚养权的协议书篇6

协议人：_________________某某，女，__________年_____月_____日出生，住__________市_______________路_______________号。

协议人：_________________某某，男，__________年_____月_____日出生，住__________市_______________路_______________号。

协议人某某、某某双方于__________年_____月_____日在__________人民政府办理结婚登记手续。因双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情已完全破裂，决定协议离婚。现双方就协议离婚一事达成如下条款：_________________

一、某某与某某自愿离婚。

二、子女由一方抚养，另外一方每个月支付600元的抚养费。

1、抚养费包括生活费、医疗费、教育费用等。如果子女抚养期间产生一次性大额支出的，双方再协商解决;

2、抚养费支付时间和方式，如果一方不能够按时支付的，每天加收3%的赔偿金。

4、抚养费支付到子女年满18周岁，超过18周岁以后，确实由必要支付抚养费时，双方协商确定数额和支付时间;

5、离婚后一年内子女户口迁到一方，另一方应协助办理，如果不协助，则赔偿损失元人民币。

6、离婚后另一方户口一年内迁出，如果超过该时间的，按日支付补偿金元。

7、离婚后，一方未经另一方书面同意，不得改变子女的姓氏，擅自改变的，应及时恢复原来的姓氏，并一次性支付赔偿金元。

三、双方夫妻共同财产清单如下：_________________

1、房屋，分割办法;

2、存款，分割办法;

3、家具电器，分割办法;

4、股票、基金，分割办法;

5、汽车，分割办法;

6、其他投资、财产，分割办法。

四、夫妻共同债权及债务：_________________

1、双方共同债权，分割办法;

2、双方共同债务，分割承担办法。

五、探望权行使办法：_________________

1、探望子女的时间;

2、探望子女的方式;

3、探望子女的地点;

4、爷爷、奶奶探望权的行使;

六、其他问题约定：_________________

六、本离婚协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：_________________

协议签订日期：_________________

离婚抚养权的协议书篇7

3.1 存款：双方确认无共同存款，双方各自名下的存款保持不变，归各自所有。

3.2 房屋：

（1）夫妻婚后购有坐落在市路住房一套，价人民币（大写）（￥元），现值人民币合同价人民币元。购房时以乙方主贷人贷款人民币（大写）（￥元），现剩余贷款本金人民币（大写）（￥元）。该房购买时首付人民币（大写）（￥元）。现协商该套房产归乙方所有，由乙方一次性给付甲方现金人民币（大写）（￥元），此款在本协议签订后第二天付清。

（2）甲方有义务自离婚之日起配合乙方办理产权变更手续，以及贷款主贷人变更手续，因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由甲乙双方平均承担。相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于甲方不予配合乙方办理房产转移而给乙方带来的不必要的损失，甲方必须赔付乙方人民币（大写）（￥元）。

3.3. 其他财产：

（1）甲乙双方共有的家电及家具总折价人民币（大写）（￥元），现协议由甲方所有，由甲方一次性给付乙方现金人民币（大写）（￥元），此款在本协议签订后第二天付清。

（2）甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有。

离婚抚养权的协议书篇8

离婚协议

男方：，男，汉族，19__年X月__日出生，住址：，身份证号：。

女方：，女，汉族，19__年X月__日出生，住址：，身份证号：。

经男女双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚

二、夫妻共同财产的处理

（1）车辆的分割：婚后分期付款所购买的车牌号为：豫，发动机号为：车辆，双方在此确认，该车辆首付款是由女方以其个人资金出资购买，离婚后该车辆归所有，剩余贷款由继续支付。

（2）其他无争议

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：女方：

年月日年月日

离婚抚养权的协议书篇9

【离婚协议书范本一】

男方：，×年__月__日出生。住__市路号，身份证号：。

女方：，×年__月__日出生。住__市路号，身份证号：。

男女双方于×年__月__日在民政局(办)办理结婚登记手续。于×年__月__日(农历月初)生育一子/女，取名。

因协议人双方性格不合，夫妻感情破裂，无法继续共同生活，已无和好可能。现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、男女双方自愿离婚。

二、孩子由男方/女方抚养，由男方/女方每月给付抚养费×元，在每月号前付清;直至付到成年为止。

(注：如要求其支付至大学毕业，将成年改为大学毕业即可，否则成年后就无需支付抚养费。)

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方/女方可随时探望孩子。

(注：可根据自身实际情况更改探望时间、次数。但探望一方应提前通知对方，对方应保证探望一方每周探望的时间不少于一天。)

三、双方婚姻关系存续期间共同财产，各自名下银行存款归各自所有。

双方有夫妻共同财产座落在路__小区__室商品房一套，价值人民币×万元，现协商归男方/女方所有，由男方/女方一次性给付男方/女方现金×万元，此款在本协议签订后的天内付清;此房内的家用电器及家俱归男方/女方所有。(注：家具清单可另行签订附件。)

房产证的业主姓名变更手续自离婚后一个月内办理，男方/女方必须协助另一方办理变更的一切手续，过户费用由房屋归属方负责。

四、双方婚姻关系存续期间无共同债权、债务纠纷。

今后若发现，谁经手谁负责，若因男方/女方对外借款导致另一方承担责任的，可向对方全额追偿。

(注：该条款不能对抗债权人，但依据本条款，承担责任后可以向对方追偿。)

五、本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、因男方/女方生活困难，男方/女方同意一次性支付补偿经济帮助金元给男方/女方。鉴于男方/女方要求离婚的原因，男方/女方应一次性补偿男方/女方精神损害费×元。上述男方/女方应支付的款项，均应于×年__月__日前支付完毕。

七、任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金×元给对方。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向X人民法院起诉。协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写无效。

九、本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效双方各执一份，一份交婚姻登记处备案。

男方：女方：

×年__月__日

【离婚协议书范本二】，仅供参考：

男方：某某，男，汉族，__年__月__日生，住址，联系电话，身份证号码：

女方：某某，女，汉族，__年__月__日生，住址，联系电话，身份证号码：

男方与女方于年月认识，于__年__月__日在登记结婚，婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿，名。因致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子/女儿由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于__年__月__日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元，男方应于每月的__日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号：)。

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

三、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共元，双方各分一半，为元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于__年__月__日前一次性支付元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于__年__月__日前一次性补偿房屋差价元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(/方于__年__月__日向所借债务由方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费元。上述男方应支付的款项，均应于__年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金元给对方(/按支付违约金)。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

九、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向X人民法院起诉。

男方签名：

__年__月__日

女方签名：

__年__月__日

离婚抚养权的协议书篇10

协议人：__________，男，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____号。

协议人____________________

双方于_____年_____月_____日在_____区人民政府办理结婚登记手续。_____年_____月_____日生育儿子__________。

双方及其家族均无精神病史，双方均能理解现在的行为所产生的法律后果，且双方均希望产生离婚的法律后果。因协议人双方性格严重不合，无法继续共同生活，夫妻感情且已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、__________与__________自愿离婚。

二、儿子__________由女方抚养，由男方每月给付抚养费__________元，在每月_____号前付清;直至付到18周岁止，18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。

三、双方有夫妻共同财产座落在__________路_____小区_____室商品房一套，价值人民币_____万元，现协商归女方__________所有，由女方一次性给付男方方某现金__________万元，此款在本协议签订后的第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。

四、夫妻无共同债权及债务。若有债务，在谁的名下则由谁来承担。

五、__________可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地，于星期日下午五时送回__________居住地，如临时或春节探望，可提前一天与__________协商，达成一致意见后方可探望。

六、其他无争执。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：__________

_____年____月___日

离婚抚养权的协议书篇11

男方：_________________，____族，_______年_______月_______日生，身份证号码：______________________，住址：________________________，联系电话：________________________。

女方：_________________，____族，_______年______月______日生，身份证号码：________________________，住址：________________________，联系电话：________________________。

男、女双方于_____年_____月_____日在_______________民政局登记结婚。因男方婚内出轨，夫妻感情完全破裂，已无和好可能，现男女双方协商一致后，就自愿离婚事宜达成如下协议：__________

一、男女双方自愿离婚

二、子女抚养权、抚养费及探望权

1、婚生子：________________，身份证号码：__________________________________，由______方抚养，随同______方生活。

2、______方于本协议生效之日起按年支付孩子的抚养费等人民币______元/月(大写：______________________)，支付截止日期为子女年满十八周岁。______方每月________日前通过银行转账的方式转入______方指定的银行账户，______方指定银行账户具体信息如下：__________

开户银行：_________________________________

开户账户：_________________________________

开户名称：_________________________________

3、子女的教育费、医疗费、其他必要性大额支出的等其他相关费用待产生后凭支出凭证由______方承担。

4、对子女在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由_______方承担赔偿责任。

5、在一方抚养孩子期间，另一方有权探望孩子，但应当提前通知对方。一方行使探望权时不得有破坏另一方及孩子正常生活的行为,且探视权必须以有利于子女学习、成长的方式来行使。

三、双方共同财产的处理

1、房产：__________

登记在______名下的，位于____________________________的房产(房产证号：_______________________，面积：________________平方米)，______(有/无)贷款，现双方协商一致，该房产归____方所有，贷款归____方承担清偿责任。

2、车辆：__________

婚后购置登记在______方名下机动车，车牌号：__________________________，于______年_______月_______日注册(行驶证标记)，离婚后由_____方所有。

3、股权

登记在_____方名下的_______________公司的______%股权转由_____方取得，_____方应在本协议生效之日起______日内协助_____方办理股权变更登记手续。

4、其他财产：__________

双方各自名下的存款归各自所有，双方各自的衣物、首饰及其他私人生活用品归各自所有。

其他共有财产：__________

_____________________________________________________

四、债权债务的处理

1、双方约定，于______年______月______日到账的双方共同贷款_______________元(大写：_________________________)，由_______方履行偿还义务。

2、双方其他共同债务如下：__________

_____________________________________________________

五、一方隐瞒或转移共同财产的责任

双方应保证除上述约定的财产外，并无其他财产，任何一方不得隐瞒、虚报、转移、隐匿夫妻共同财产或伪造债务。如任何一方有上述行为，另一方发现后有权追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任并分割该部分财产。

六、其他约定

1、双方承诺对该的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。

2、离婚后男婚女嫁应各不相干，男女双方都不得干预对方的生活，不得散播不利于对方及对方家人的言论，尊重对方的隐私，不得有故意损害另一方名誉的行为，不得以任何理由扰乱对方正常的工作和生活。

3、本协议一式三份，双方各执一份，提交婚姻登记部门留存壹份，经双方签字成立，领取《离婚证》后生效。双方应于本协议自签订之日起_____日内，共同到结婚登记部门办理离婚手续，领取《离婚证》。

4、若本协议部分条款被认定为无效,不影响其它部分的效力。

男方(签字、捺印)：__________女方(签字、捺印)：__________

签署日期：_______________年_____月_____日签署日期：_______________年_____月_____日

离婚抚养权的协议书篇12

离婚协议书

男方：姓名、民族、身份证号，住址等等

女方：

男方与女方经自由恋爱，于年月日领取结婚证，婚后年月日出生，现因夫妻感情彻底破裂，经双方协商，达成以下离婚协议：

一、男女双方自愿离婚。

二、孩子抚养权、抚养费：

婚生女抚养权归。抚养费。

三、夫妻共同财产分割：

房产

车辆

股票

公司

存款

。。。。。。。

四：夫妻共同债务：

五、如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、违约责任：

七、生效：

本协议一式三份，男女各执一份，婚姻登记机关存档一份。

男方：女方：

年月日年月日

离婚抚养权的协议书篇13

离婚协议书范文

男方：周，身份证号：

女方：王，身份证号：

甲乙双方于20__年_____月_____日生育一女取名周小_____，现双方均感出现婚姻中不可调和的矛盾，婚姻关系已无维系的必要，自愿离婚。本着平等协商、互谅互让的原则，双方达成以下协议：

一、双方自愿解除婚姻关系。

二、婚生女周小_____由乙方抚养，抚养费支付及探望方式如下：

1.甲方应支付的抚养费为从本协议签订之日起每月支付人民币3000元。随着时间的推移双方均认为小孩的实际需要为逐年增加，为此双方同意每隔两年抚养费增加10%，至18周岁止。

2.抚养费每半年度支付一次，于每一次支付周期开始的前十五天内支付完毕。由甲方将款存入乙方指定的银行账号内。

3.甲方每月探望婚生女儿周小_____两次，具体方式为每月第二及第四个周五下午由甲方自行至学校将周小_____接回原告住处，周一上午自行送周小_____返校。寒暑假由甲乙双方轮流抚养，本次署假由乙方抚养，以次类推。

三、双方对现住房的分割协议如下：_________________

1.双方婚后以甲方名义购买的现住房(即北京市朝阳区_____路_____号_____号楼_____单元_____室)归乙方所有;

2.该房屋内的现有家具、家电归乙方所有;

3.该房屋仍欠银行的按揭货款本息由乙方自行清偿;

4.乙方取得该房屋的产权及结合本协议书的其他财产分割约定，对甲方的相应补偿为，向甲方支付人民币__________元。

四、双方的其他共同财产的分割为：_________________

1.双方各自名下的财产，包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等，归各自所有;

2.双方各自名下的债权、债务由各自享有及承担。

五、各自衣物等生活用品，归各自所有。甲方应于离婚登记之日前将所有个人用品从现住房内搬出，否则视为放弃。

六、相关手续的办理：

1.离婚手续的办理，不影响本协议中所约定的财产分割协议的独立效力;

2.本协议签订后，由乙方自筹资金在合理的时间内将双方现住房的银行按揭货款清偿，甲方有义务进行必要的协助;

3.在双方办理好按揭货款清偿手续的当天，双方共同至北京市海淀区民政局办理离婚登记手续;

4.双方办理离婚登记手续后，甲方有义务协助乙方及时至北京市朝阳区房屋管理局等相关部门办理产权变更手续，将房屋产权变更为乙方一人所有;

5.乙方应于房屋产权变更手续办妥之日向甲方支付完__________元的补偿款;

6.甲方应在收取补偿款之前，将户籍从现住房内迁出。否则，应扣除5万元户籍迁出押金，待户籍迁出后，乙方再将剩余5万元交付给甲方。

七、相关罚则：_________________

1.甲方无论因何种原因延误三个工作日以上(含三个工作日)，导致相关手续无法办成的，应支付乙方延误损失人民币5万元;

2.乙方无论因何种原因延误三个工作日以上(含三个工作日)，未支付甲方__________万元的经济补偿金的，应支付甲方延误损失人民币5万元。

八、本协议双方签字时生效，一式三份，甲乙双方各执一份，婚姻登记机关一份，具有同等法律效力。本协议中的财产约定内容，自本协议签字时即生效，不以离婚登记手续的办理及(或)产权变更手续的最终完成为生效前提。

甲方(签字)：_________________ 乙方(签字)：_________________

年×月×日年×月×日