工亡赔偿协议书范文

工亡赔偿协议书（通用12篇）

在现在的社会生活中，协议书使用的情况越来越多，签订签订协议书可以使事务的结果更加完美化。到底应如何拟定协议书呢？以下是小编为大家收集的工亡赔偿协议书范文，希望对大家有所帮助。

工亡赔偿协议书范文（篇1）

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 甲方与乙方就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币壹万元。

二、付款时间为______年____月____日之前，付款方式现金或转账，乙方收到赔偿金需向甲方填写收款凭据并且签字确认。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲方：(签字)_________乙方：(签字)_________

______年____月____日______年____月____日

工亡赔偿协议书范文（篇2）

甲方：_____________，性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号：_____________。

乙方：_____________性别___________，族别___________，出生于___________年___________月___________日，籍贯___________，住址___________，身份证号___________：_________________

因甲方___________驾驶摩托车___________从___________到___________方向行驶，在行至___________处与_______________驾驶的车牌为“________________”货车相撞，致_______________受伤。_______________受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_______________已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用________元(大写：________元整)由乙方支付;

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币________元。(大写：________元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的.车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方(两人)：_________________乙方：_________________

在场人签字：_________________

________年________月________日________年________月________日

工亡赔偿协议书范文（篇3）

甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)

乙方：_________________(单位)

在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。

第一、于________年________月________日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。

第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。

第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。

第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。

第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。

甲方：_________________日期：_________________

乙方：_________________日期：_________________

见证方：_________________日期：_________________

工亡赔偿协议书范文（篇4）

甲方：__________________

法定代表人：____________

职务：__________________

乙方：__________________

身份证号码：____________

________________________

身份证号码：____________

乙方之子____________系甲方单位的工人，因工作原因于________年____月____日发生工伤事故，经抢救无效于________年____月____日死亡。____________，男，____________岁，身份证号码：__________________，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：____________，年龄：______岁，

出生日期：________年____月____日

家庭住址：________________________；

母亲：____________，年龄：______岁，

出生日期：________年____月____日

家庭住址：________________________。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币__________________元（大写：__________________元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方__________________元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结____________的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于______工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回__________________市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于________年____月____日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为____________的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的`权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币____________元（大写：__________________元整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：__________________

乙方签字：__________________

签订时间：________年____月____日

工亡赔偿协议书范文（篇5）

甲方：

法定代表人：

乙方：

乙方亲属 系甲方劳动者，发生工亡事故前被派遣至_______________工作。 年 月 日 时许，在__公司 从事工作期间，因 死亡。为妥善处理 死亡后的工亡赔偿事宜，经双方协商，达成如下协议，以资当事各方共同遵守：

一、本次事件，就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿款项

1.甲方自愿向乙方一次性赔偿人民币 整（￥ 元 ）作为对乙方亲属的补偿。上述费用包括法定的全部赔偿项目：死者一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

2.上述赔偿的各项费用已经包含工亡赔偿法律规范和规定的全部应当赔偿的项目，对此甲乙双方均无异议，并结合本案实际对相关法律规定进行了充分的.了解。

3.除上述赔偿款外，甲方不再支付任何其他费用。其他在医院太平间所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸。以及处理后事、处理后事过程中因民间习俗等产生的全部费用，均由乙方自行承担；

4.乙方自愿接受甲方的上述赔偿，同意甲方的赔偿数额。

5.双方达成协议并在本协议上签字后，由__市劳动仲裁争议委员会以调解书形式确认本协议且乙方将 尸体火化或将尸体运走自行处置由乙方将停尸费用结清后，甲方将上述 万元赔偿款一次性付清。

6.乙方领取款项后，自行在其内部进行分配，分配事宜概与甲方无关，甲方不予干涉。

三、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者 关系的有效证件及证明（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

四、乙方同意接受上述约定赔偿款，并就本起工亡赔偿事宜一次性了结，乙方保证自己系本案的合法求偿权利主体，排除其他权利主体的存在。承诺接受上述赔偿款后，不再另行以任何理由通过任何渠道再次或者重复主张赔偿要求或到甲方处闹事，否则，甲方有权收回已支付的全部赔偿款，并要求乙方赔偿给甲方造成的一切经济损失。

五、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方的实际情况的基础上形成的，各个条款均系甲乙双方及其代理人的真实意思表示，不存在任何违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

六、本协议自双方协议当事人及代理人签字后生效。任何一方不得以任何理由变更、解除。

七、本协议一式叁份，甲、乙双方各持壹份，__市劳动争议仲裁委员会留存壹份，如甲、乙双方所持协议有不一致之处，以__市市劳动争议仲裁委员会处留存的为准。

甲方： 乙方：

法定代表人： 身份证号：

委托代理人：

身份证号：

电话： 住址：

电话：

签订时间： 签订时间：

签订地点： 签订地点：

工亡赔偿协议书范文（篇6）

甲方：

法定代表人：

住所：

乙方：

身份证号：

住所：

鉴于：

乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 20 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于20 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)、(省实施工伤保险条例办法)达成赔偿协议如下：

第一条赔偿对象

1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围；

2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；

2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。

第二条赔偿金额及方式

按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，

其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。

除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元；

第三条赔偿效果

1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。

2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。

第五条违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的.费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

第五条争议解决

本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。

第六条其他

本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方：

法定代表人或授权代表签字：

签订日期： 年 月 日

乙方：

签订日期： 年 月 日

工亡赔偿协议书范文（篇7）

甲方：_________________

乙方：________________

甲方因_________________，致使乙方_________________受伤，后乙方在_________________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：_________________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的.任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

见证人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工亡赔偿协议书范文（篇8）

甲方(单位)：______

法定代表人：______

乙方(职工家属)：______

身份证号码：______

就工亡赔偿事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：______

一、事故经过

1.职工 (身份证号：______，下称工亡职工)于 年 月 日在甲方工作过程中发生事故去伤。

2.工亡职工亲属情况：______。(上述亲属情况由乙方提供并保证其真实性)

二、赔偿金额

1.双方确认，事故处理过程中，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：______医疗费用、乙方亲属的差旅费用。

2.甲方同意向乙方支付工亡补偿：______人民币(大写) (￥ 元)。

上述工亡补偿包括但不限于工亡所引起的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工伤补助金、事故处理过程的医疗费、交通差旅费等所有与工伤有关的赔偿、费用与补偿。

3.工亡补偿支付时间：______年 ______月______ 日前支付。

4.乙方指定收款账号：______。

开户行：______。

户名：______。

5.补充说明：______ 相关补偿应为税后乙方实收金额。

6.工伤保险处理：______各方同意按下列第 种方式处理：______

(1)甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿包含在本条约定的工亡补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工亡补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工亡待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。

(2)甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本条约定的工亡补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定支付工亡补偿。

三、特别声明

1.本协议签订后，甲、乙双方关于工亡、工亡职工原劳动关系履行中的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、抚恤金、费用报销等，不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。

甲方亦不得向乙方主张其它权利。

2.乙方人员内部的款项分配，以及工亡职工其它亲属主张权利的，甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的`，甲方有权向乙方追偿。

3.本协议中乙方签名人员，确认具有签署本协议的权利，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。

四、违约责任

1.甲方迟延付款的，每逾期一日，应按逾期金额的 1 ‰向乙方支付违约金。

2.因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方赔偿守约方因此产生的调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费等费用。

五、其它

1.本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

签署时间： 年 月 日

甲方(盖章)：

本人同意本协议，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。

乙方(签字)：

见证人签字：

工亡赔偿协议书范文（篇9）

甲方：____

乙方：____

（工亡职工的.父母，配偶和成年子女，身份证号：____）

乙方的亲属于____年____月进入甲方单位工作，其间于____年____月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：

1、补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资6个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资48个月的金额。供养直系亲属抚恤金。

2、补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。

3、支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

4、其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5、协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。

甲方（签章）：____

____年____月____日

乙方（签章）：____

____年____月____日

工亡赔偿协议书范文（篇10）

协议人：____________，男，______年______月______日生，身份证号：__________________，现住______区______居______室。

协议人：____________，女，______年______月______日生，身份证号：__________________，现住______区______居______室。

协议双方于______年______月______日在____________市_________区______乡政府登记结婚，于_________年______月______日生一子_______________。现因双方性格严重不和，无法继续共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故双方自愿离婚并达成以下协议：

一、双方自愿离婚，且均为完全民事行为能力人。

二、子女抚养： 儿子由男方抚养，女方每月15日前付抚养费_________元整，付款方式为女方从银行汇入男方银行卡中(卡号：________________________)，直至儿子满18周岁。孩子大病、学校赞助费等大额支出，由双方平均负担。儿子18周岁以后所需的教育费等必要费用，再由双方协商解决。

三、女方探望权的行使： 女方每周六上午接孩子去共度周末，周日下午6点前必须送回。女方对孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情况双方应以孩子意愿和孩子利益为重，友好协商解决。

四、夫妻共同财产的分割：

1、房屋的分割： 位于_______________区_______________居_______________室的.房屋为夫妻共同财产，根据现市场价格双方协议房价为_______________万元。该房屋归女方所有，由女方在离婚后半年内补偿给男方_______________万元。离婚后7个工作日内男方应协助女方办理房屋过户手续，相关费用由女方承担。

2、小轿车的分割：牌号为_______________的_______________轿车归男方所有，男方补偿给女方_______________万元，此款可以从男方应得的房屋补偿款中扣除。

3、股票分割：各自名下的股票现市值相当，归各自所有。

4、各自名下的银行存款现已分割完毕，再无争议。

5、家用物品的分割：下列家庭共同财产归男方所有：SONY摄影机一部、32寸SONY液晶电视一台、男方个五、人生活用品。家里其他夫妻共同财产如健身器材、音响、空调、冰箱等均归女方所有。

保险的分割： 双方在_______________年共同为儿子办理的_______________终身保险，离婚后由双方平均负担保险费，同时原保险合同的受益人变更为_______________、_______________两个人。

六、债权债务的处理： 双方均无夫妻共同的债权及债务，如有其他债务，应由责任方个人承担。

七、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。本协议在双方签字并经婚姻登记机关办理相关手续后生效。

协议人：_________________

协议人：_________________

______年______月______日

工亡赔偿协议书范文（篇11）

甲方：___

乙方：工亡职工的父母，配偶和成年子女，身份证号：___。

乙方的亲属__于__ 年__ 月进入甲方单位工作，其间于 年 月发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：

1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资 个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资 个月的'金额。供养直系亲属抚恤金。

2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币___万元。

3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。

4．其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5．协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份．另一份由甲方法律顾问备档。

甲方：___

年 月 日

乙方：___

年 月 日

工亡赔偿协议书范文（篇12）

甲方：______________________

乙方：______________________，系已故员工_______________之。

甲方员工_______________自____ 年 _____ 月 _____ 日入职甲方处，于____ 年 _____ 月 _____ 日时因胃癌经抢救无效死亡。甲乙双方共同确定_______________为非工伤死亡。_______________于____ 年 _____ 月 _____ 日出生，供养亲属情况：

父亲：______________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：______________________姓名年龄出生日期职业家庭住址

配偶子女：______________________

兄弟姐妹：______________________

为妥善处理_______________死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方在本协议签订前的年月日已向_______________捐助医疗费、生活费等款项共计人民币元，其中甲方以公司名义捐助的款项为人民币元，由甲方员工自发捐助的款项为人民币元。乙方确认已收到前述款项。

二、在上述第一条之外，甲、乙双方依据法律法规的相关规定，向乙方依法支付非因工死亡抚恤金人民币元，其中丧葬补助费元，一次性抚恤金元，供养直系亲属一次性救济金元，扣除社保基金已支付的'部分，甲方还应向乙方支付人民币元。

三、截至本协议书签署当日，甲方已结清_______________的全部工资，并无拖欠其工资、福利及其他应付款项情形。

四、乙方确认，在本协议签署当日，甲方已向乙方支付了上述全部款项合计人民币元。乙方受领上述全部款项后保证不会有本协议书之外的任何其他家属向甲方要求付款或追究责任。上述全部款项如何分配由乙方自行决定，与甲方无关。

五、本协议书签署后，因死者非因工死亡相关的一切权利义务全部终结，乙方及死者其他家属不得再以任何其他理由，向甲方索要本协议书之外的任何金额或提出其他要求。

六、本协议书乙方签署后即生效，不可撤销。

七、附件，是本协议书的重要组成部分，与本协议书一并执行。

附件一：______________________乙方身份证复印件;

附件二：______________________亲属关系证明及授权委托书的公证文书。

八、本协议自甲、乙双方签署之日起发生法律效力，协议一式叁份，具有同等法律效力，甲方执贰份，乙方执壹份。

甲方：______________________(盖章)乙方(签名及指模)：______________________

委托代理人：______________________

签订时间：______________________

地点：______________________