死亡赔偿协议书范本免费

死亡赔偿协议书范本免费（精选14篇）

在日新月异的现代社会中，我们都跟协议书有着直接或间接的联系，签订协议书能够较为有效的约束违约行为。大家知道协议书的格式吗？以下是小编为大家收集的死亡赔偿协议书范本免费，希望对大家有所帮助。

死亡赔偿协议书范本免费篇1

甲 方： (受害人父亲)身份证号码：

(受害人母亲)身份证号码：

(受害人儿子)身份证号码：

法定代理人： 身份证号码：

(受害人妻子)身份证号码：

乙 方： (驾驶人父亲)身份证号码：

(驾驶人妻子)身份证号码：

_________年__月__日__时__分许，___驾驶车牌号为___的___车行驶至_______时发生交通事故，致 死亡。甲、乙双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目(包括丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等)共计 万元(小写： 元)整。

二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责。

三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙双方均同意互相配合就本事故的.保险赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决(如提供死亡证明、火化证、户籍注销证明等)。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关办案费用由乙方承担。

四、乙方于20__年4月17日已向甲方 支付赔偿金 元，乙方应在本协议生效之日起 日内向甲方支付赔偿金 元，剩余款项 元于 日内全部付清。未付款项采取转帐方式转入 银行 帐号。赔偿金支付后由甲方自行进行内部分配，如产生分配纠纷与乙方一概无关。

五、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究乙方的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

六、甲方保证不再要求乙方或乙方机动车投保的保险公司赔偿本协议以外的任何赔偿。因本事故车辆投保产生的保险赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

七、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若因此造成乙方损失由甲方赔偿；甲方保证其提供的资料真实有效，若因甲方提供的资料不真实而造成计算赔偿依据错误，乙方有权要求甲方退回多计算部分或作相应扣除；若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，从新协商或由有权机关处理。

八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金壹拾伍万元。

九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

十、本协议一式四份，自两方签字后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，保险公司一份，具有同等法律效力。

附：交警部门赔偿计算表

甲方：(签章)

乙方：(签章)

见证人：(签章)

年 月 日

死亡赔偿协议书范本免费篇2

甲方：

乙方：

鉴于：于 年 月 日 分 时分在前往甲方积家御景项目上班途中突发心肌梗塞，经抢救无效死亡。现代表死者工作单位的甲方和代表死者亲属的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等问题的处理达成如下协议：

一、乙方属于非因工死亡，甲方根据有关规定以及自愿原则向乙方支付一次性抚恤金、一次性困难补助费以及死者丧葬费等其他全部费用。上述费用共计人民币___万元（大写：___万元），甲方在 年 月日前一次性支付。乙方应提供相关资料、证件并积极配合甲方办理相关手续，涉及的`赔付费用已包含在上述费用总额中。

二、本协议系甲、乙双方真实意思表示，属于双方就死亡事件终结性处理方案，乙方自愿放弃申请工伤、仲裁、诉讼及其他权利。乙方收到上述款项后，乙方承诺不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包单位主张任何权利和法律责任。同时，本协议履行后双方也不存在任何其他有关死者劳动关系的争议或其他未了事项。

三、此协议一式两份，双方签字或盖章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

见证人：

日期：

死亡赔偿协议书范本免费篇3

甲方：姓名： 性别：年龄： 户籍所在地： 现在住址：

乙方：姓名： 性别：年龄： 户籍所在地： 现在住址：

事件概括： 年 月 日 时 分， 驾驶 车（牌照号 ）由行至公路 公里处处时，与前面正常行驶的车（牌照号 ）相撞，造成 当场死亡。现 （甲方）与 （乙方）就 死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币 万元，大写 万元）。

二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方 万元，剩余的` 万元于 年 月日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次（最终）付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人 在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲 方： 代表：

乙方： 代 表：

日期：

死亡赔偿协议书范本免费篇4

甲方：

1、____________，____________之子。

2、____________，____________之夫。身份证号码：__________________。

3、____________，____________之母。

乙方：____________有限责任公司

法定代表人：____________，职务：____________。

丙方：____________，身份证号码：____________。

甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于________年____月____日发生事故，因医治无效于________年____月____日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、死亡赔偿协议书范本中丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

二、死亡赔偿协议书范本中赔偿金额：

乙方向甲方之__________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付赔偿金____________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、死亡赔偿协议书范本汇中付款期限：

________年____月____日前支付__________全部赔偿金__________元，支付__________、__________部分赔偿金__________元；________年____月____日前支付__________、__________剩余全部赔偿金_______________元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的.两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：__________

乙方签字盖章：__________

丙方签字：__________

时间：_______________

时间：_______________

时间：_______________

死亡赔偿协议书范本免费篇5

甲方：__有限公司

法定代表人：___

委托代理人：___

乙方：___，系受害人___之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理___死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：___

甲方单位职工___，因工作原因于_年_月_日在某处受伤，经抢救无效死亡。___于_年_月_日生，供养亲属情况：

妻子：姓名___出生日期：

家庭住址：

长（次）子（女）：姓名___出生日期：

家庭住址：

父（母）：姓名___出生日期：

家庭住址：

为妥善处理___因公死亡的.善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金___元；

二、甲方一次性赔偿死亡补助金___元；

三、供养亲属（子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休）一次性补偿费用___元；

四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金___元。

上述一、二、三、四项合计人民币___元（大写人民币___元整）；

四、上述款项于____年_月_日一次性支付与乙方___名下__银行账号：___

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。

甲方：（签章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份证号：

见证人：（注明与受害人之间的关系）

____年_月_日

死亡赔偿协议书范本免费篇6

甲方：

乙方：(系死者 之妻)，身份证号码：

(系死者 之子)，身份证号码：

(系死者 之父)，身份证号码：

(系死者 之母)，身份证号码：

乙方之夫 系甲方雇佣人员， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 坠落，经 医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。 ，男，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员（乙方）。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方依据有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元（不包括甲方已支付抢救费用），该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的.各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。

2、付款方式和期限：

甲方于年 月 日支付乙方全部 万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为 银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

3、违约责任：

（1）乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

（2）因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

（3）乙方保证在签署本协议时，确认其为死者 的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。

4、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式三份，甲、乙双方各执 一份，自双方签章之日起生效。

甲方(签字)：

乙方签字：

日期：

死亡赔偿协议书范本免费篇7

甲方：

乙方：

法定代表人：

职务：

丙方：

身份证号码：

甲方罗__之妻陈__系乙方工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于 年 月 日死亡。为妥善解决陈__死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的'原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪__支付赔偿金壹万元；向甲方之罗__、罗__支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

年 月 日前支付倪__全部赔偿金壹万元，支付罗__、罗__部分赔偿金伍万元；

年 月 日前支付罗__、罗__剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：

死亡赔偿协议书范本免费篇8

甲方：(以下简称甲方)

法定代表人：

乙方：（以下简称乙方）

乙方与死者王五均系甲方工人，20__年11月13日下班后，乙方与死者王五未经厂方允许在厂区宿舍内生炉取暖导致一氧化碳中毒，经抢救无效王五于20__年11月14日死亡。为妥善解决王五死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜：

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由甲方支付。（死者全部救治费用已由甲方支付）

二、赔偿金额：

甲方向乙方赔偿一次性救济费计人民币壹元。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款方式和付款时间：

20__年11月16日前甲方以现金形式支付乙方全部赔偿金____元。

四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方盖章、签字后生效，再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖章）

乙方：（签字）

20__年_月__日

死亡赔偿协议书范本免费篇9

甲方：____________

乙方：____________

乙方的亲属在甲方工地上干活，在工作过程中不慎坠楼死亡，现双方就赔偿问题达成协议如下：

张宝根，因于______年______月______日在山东省潍坊地区昌邑铁

矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落，经医院120当场抢救无效确认死亡。张宝根于______年______月______日出生，其原身份证号码为：______。

一、其供养亲属情况如下：

父亲：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

家庭住址______ 。

身份证号码______ 。

母亲：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

家庭住址______ 。

身份证号码______ 。

妻子：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

家庭住址______ 。

身份证号码______ 。

子女：姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

家庭住址______ 。

身份证号码______ 。

二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费，死亡赔偿金，被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项费用计人民币______万元。

三、付款时间与办法：甲方将上述______万元于本协议签订后，一次性付给乙方，乙方给甲方出具收据。

四、上述费用支付给乙方后，乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、甲方履行汇款义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方给付乙方赔偿款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的`结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔，以后双方就此事互不追究。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后即发生效力。

甲方：____________

乙方：____________

鉴证机关（盖章）______

______年______月______日

死亡赔偿协议书范本免费篇10

甲方：

乙方：

乙方之子__系甲方的雇工，于20__年6月11日在飞天船上不慎触电受伤，经抢救无效于当日不幸死亡。__，男，26岁，身份证号码：__________________ ，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：___，年龄：48岁，出生日期：____年_月_日，家庭住址：__________ ；

母亲：___，年龄：47岁，出生日期：____年_月_日，家庭住址：________ 。

为妥善处理__触电死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币叁拾伍万元整（￥；350000.00元），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方35万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结__的`死亡赔偿纷争，自愿放弃基于__死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、本协议签订后，乙方及其近亲属不得再就__赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者__的尸体运回__省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

四、付款方式和付款时间

甲方于20__年7月18日前支付乙方全部赔偿金35万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配；如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方（即归甲方所有）并保证不持异议。

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。

甲方：

乙方：

日期：

死亡赔偿协议书范本免费篇11

甲方：

乙方：

李__，于___年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李__于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：

妻子：姓名____年龄____出生日期：____家庭住址：____身份证号码：________

为妥善处理李__死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的`基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;

二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;

三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李__长女完成学业。

四、乙方保证于____年____月____日前对李__遗体进行火葬。

五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李__死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。

甲方：

乙方：

委托代理人：

日期：

死亡赔偿协议书范本免费篇12

甲方：______________________公司

乙方：______________________ (系父亲)。______________________(系母亲)。

用工及因工意外死亡概况：

___年____月____日，自愿到____公司施工队打工，___年____月____日与单位签订用工，__年____月____日，在____工地二层排水洞抬钢筋时，因钢筋较长，采取人工拖拉钢筋过程中，在桩号0+126m处，触既380V电缆线接头，造成触电伤害。

事发后现场技术人员和值班电工全力抢救，并与____120急救中心取得联系，组织抢救。因伤势过重死亡。送____县殡仪馆存放。并及时通知家属前往参加善后处理工作。

___年____月____日，亲属：___________(系父亲)，现年__岁，(系母亲)，现年__岁。与甲方就因工意外死亡一事协商一次性按工亡解决赔偿。经双方友好协商，根据《劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规调解，双方在平等自愿的基础上，就因工伤害意外死亡一事按工亡给予赔偿及相关事宜达成协议如下：

1、由于未婚，且父母等均未达到法定供养亲属条件，经双方友好协商，丧葬补助金赔偿金额、抚恤金、一次性工

2、亡补助赔偿金额共计拾万元。

3、乙方负责提供本人身份证、户口本复印件等相关要求的资料。

4、此协议一经甲、乙双方签字发生法律效力后，甲、乙双方必须共同遵守。如违反此协议，由违反方承担法律和经济责任。

5、此协议一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。

甲方：____公司

甲方代表：______________________

日期：___年____月____日

乙方：______________________(系父亲)

日期：___年____月____日

死亡赔偿协议书范本免费篇13

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

死亡原因：

直系亲属：姓名，身份证

为妥善处理死亡的善后事宜，依据相关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、死亡赔偿金等等共计人民币____元

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方__万元赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结死亡赔偿纷争，自愿放弃基于死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

三、本协议签订后，乙方及其近亲属不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的.赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者尸体运回____省____市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

四、付款方式和付款时间

甲方于20____年7月18日前支付乙方全部赔偿金__万壹元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配；如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、乙方同意出具授权委托书和提供相关有效资料给甲方，将死者务工期间雇主为其投保的保险受让权利全部转让给甲方（即归甲方所有）并保证不持异议。（如果是因为工伤死亡）

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生效力，协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。

甲方：

乙方：

日期：

死亡赔偿协议书范本免费篇14

甲方：______________

乙方：_____________

在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。

第一、于________年________月________日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。

第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。

第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。

第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)

第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。

甲方：_________________

乙方：________________

_____年_____月_____日