提前离校就业顶岗实习协议书
提前离校就业顶岗实习协议书（精选8篇）
在社会一步步向前发展的今天，人们运用到协议的场合不断增多，签订了协议就有了法律依靠。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？以下是小编为大家收集的提前离校就业顶岗实习协议书，希望对大家有所帮助。
提前离校就业顶岗实习协议书（篇1）
根据签约单位需要，经学生本人及其家长申请，经相关部门认定，本系研究，批准班同学提前离校就业顶岗实习。为明确责任、避免纠纷，经学生所在系、学生本人及家长共同协商，三方自愿达成如下协议：
第一条申请人保证所提交的《就业协议书》、《学生提前离校就业顶岗实习申请表》及签约单位要求其提前离校就业顶岗实习证明等材料真实，并确保在上述单位顶岗实习。如有不实，本人愿意承担一切后果。
第二条学生本人保证在就业顶岗实习期间，按《大学生手册》的若干规定严格规范自己的行为；保证遵守签约单位的`规章制度，认真实践，安全生产。不从事与顶岗实习工作无关，有损学校形象的活动。
第三条申请人承诺对学生本人在就业顶岗实习期间的人身财产安全和一切言行举止全权负责，并与学院无关。
第四条学生本人保证在顶岗实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、指导教师及班主任（辅导员）保持联系。不论何种原因，一旦中止顶岗实习，保证及时返校办理相关手续，保证按时返校参加课程考核或毕业前重考，否则后果自负。
第五条学院建议学生本人购买顶岗实习期间人身意外伤害保险。
第六条本协议有申请人（学生本人、学生家长）签字同意及学生所在系盖章后方可生效；协议书一式两份，学生所在系及学生本人各执一份（家长本人不能来校签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）。
申请人（学生）：（签字）___年___月___日
申请人（家长）：（签字）___年___月___日
学生所在系：（盖章）___年___月___日
提前离校就业顶岗实习协议书（篇2）
甲方：
乙方：
地址：
地址：
经甲、乙双方协商，乙方经过面试、考核同意接纳甲方届名学生到乙方进行生产实习（具体名单附后），为建立良好的合作关系，明确甲、乙双方的职责，特签订如下协议，并共同遵守。
一、实习期限：
自___年___月___日起至___年___月___日止，实习期为____个月。
二、实习生管理：
1、甲方负责向乙方提供实习生的准确信息资料，便于乙方对实习生的日常管理。
2、甲方必须指定专人对实习生进行跟踪管理，协调实习工作。
3、甲方实习生必须严格遵守乙方的'各项规章制度，服从乙方管理。
4、乙方负责对甲方实习生进行公司各项规章制度、安全、防火、操作规程等方面教育。
5、甲方实习生在实习期间内若提出终止实习的申请，须经乙方同意，待乙方批准签字后，方可终止实习，并到乙方人力资源部门办理离岗手续。
6、甲方实习生在实习期间，若需返校或因其它事宜请假，实习生须按乙方规定履行请假手续。
三、实习期待遇：
1、乙方应按有关规定向甲方实习生提供必要的劳保用品。
2、乙方应按时足额向甲方实习生发放实习工资。
3、甲方实习生实习试用期满，经乙方考核合格后，依据“双向选择”原则，乙方根据用工需求优先录用甲方实习生为乙方员工，并签订正式的劳动用工合同，享受乙方员工所有福利待遇。
4、乙方应为甲方实习生提供必要的食宿条件。
四、实习生考核：
乙方负责对甲方实习生在实习期间的能力、态度、业绩、安全生产等方面进行考核，考核不合格者，不能继续留在乙方实习，可退回学校，并将考核及录用结果及时抄送甲方就业办。
五、本协议中未尽事宜，本着互谅互让的原则，经双方协商解决。
六、本协议一式二份，经甲乙双方代表签字盖章后生效，双方各执一份。
甲方委托代理人（签字盖章）：
乙方委托代理人（签字盖章）：
___年___月___日
___年___月___日
提前离校就业顶岗实习协议书（篇3）
实习协议书（企业）
实习单位：（甲方）
实习学生：
（乙方）
经甲、乙双方共同协商，乙方到甲方单位实习期间，为有利于双方工作开展，就具体实习事宜达成以下协议：
一、实习期限：从___年___月
二、实习制度：
1、实习期间，乙方应自觉遵守甲方单位的相关工作规章制度，如乙方有违反甲方规章制度的行为，甲方将根据情况对乙方进行批评、教育、处罚乃至终止乙方实习，并将处理意见通报乙方的学院实习指导教师。
2、实习期间，乙方如因违反操作规程而造成的自身或第三方人身安全事故，责任由乙方自行负责，甲方不负责相关责任和费用赔偿。
3、实习期间，甲方将按岗位实际工作情况，安排乙方实习工作任务，如因甲方工作需要的对乙方实习工作任务的'变动，乙方应服从甲方的安排与管理。如乙方无故不服从实习变动安排的，甲方将根据情况对乙方进行处理，并将处理意见通报乙方的学院实习指导教师。
4、实习期间，乙方如要求终止实习，需向甲方书面申请，并经甲方批准；如未被批准，乙方擅自终止实习的，甲方则视乙方为自动终止放弃实习，将不提供乙方的实习鉴定，并将处理意见通报乙方的学院实习指导教师。
5、甲方将根据与学院（系部）签订的校企协议书内容为乙方提供企业实习指导人员、实习场所及相关实习工作任务安排。
三、实习待遇：
1、实习期间，甲方根据自身情况及乙方工作表现，每月支付乙方实习生活津贴/___元；
2、对实习期满且实习表现优秀的学生，如甲方有用人需要，单位将择优录取为企业正式员工。
四、其他：本协议一式三份、甲方、乙方、乙方所属学院（系部）各一份，经甲、乙双方签字后生效；实习期满协议终止。
实习单位（盖章）：实习学生（签字）：
代表：学院实习指导教师（签字）：
签订日期：签订日期：
提前离校就业顶岗实习协议书（篇4）
甲方：_______
乙方：_______（实习单位）
丙方：_______
一、为落实高等职业教育以服务为宗旨，以就业为导向，走产学结合的发展道路，培养生产、建设、管理、服务第一线需要的“下得去、留得住、用的上”，实践能力强、综合素质高、职业道德好的高技能人才，实现学院发展、企业受益、学生提高的共赢目标，经双方友好协商，就甲方选派毕业实习学生到乙方顶岗实习达成此协议。
二、协议双方的权利与义务
（一）甲方的权利与义务
1.为乙方提供顶岗实习提纲，与乙方共同落实顶岗实习方案,评定学生实习成绩。
2.选派专业指导教师负责协调学生实习有关工作，并对实习学生给予必要的专业指导。
3.学生以企业员工的身份来遵守企业的各项规章制度和工作纪律。
4.及时与乙方共同协商解决学生实习过程中出现的问题。
（二）乙方的`权利与义务
1.与甲方共同落实顶岗实习方案，评定学生实习成绩。
2.指定企业指导教师负责实习学生的技术指导。
3.按照企业员工的要求对学生进行管理。
4.及时与甲方共同协商解决学生实习过程中出现的问题。
（三）丙方的权利与义务
1.按学院规定参加顶岗实习，自觉遵守校企双方各项规章制度。
2.严格遵各项安全规定，确保自身安全。
3.按要求完成顶岗实习报告，圆满完成实习任务。
三、其他未尽事宜，通过三方协商解决。
四、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
甲方代表签字：_______
乙方代表签字：_______
丙方签字：_______
_______年_______月_______日
提前离校就业顶岗实习协议书（篇5）
甲方:
乙方:_____（顶岗实习接收单位）
丙方:_____（学生）
为落实学生顶岗实习任务,加强学生实习期间的管理,就顶岗实习具体事宜由甲乙丙三方达成如下协议:
一、实习期限
丙方到乙方实习,实习期自20____年2月17日至20____年5月29日.暂定20____年5月30日回校完成其它有关事宜.
二、实习岗位
乙方根据甲方的工作需要和丙方的实际情况,安排丙方到_____部门从事_____工作.
三、实习补助
依照按劳取酬的原则,按乙方现行制度通过协商确定实习学生的实习补助.
四、甲方职责
1．甲方选派教师跟踪管理,随时与乙方联系了解学生情况.
2．对丙方在实习期间所反映的问题应及时与乙方沟通,并及时处理.
3．甲方与乙方共同做好对丙方的实习考核鉴定工作,对于实习考核不合格者不予毕业.
4．实习期满时,甲方对丙方在实习期间的表现做出实习鉴定.
五、乙方职责
1.乙方在不影响本单位正常生产和工作的前提下,为丙方提供真实工作环境,明确岗位业务内容,并对丙方提供必需的技术指导和监督.
2.乙方需为实习学生提供符合国家规定的安全卫生的工作环境,保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作.
3.乙方按照本单位规章制度以内部职工的要求对丙方顶岗实习进行管理,配合甲方做好学生的思想教育、安全教育、遵纪守法教育、职业道德教育,并将学生实习情况如实反映给甲方.
4.乙方按照甲方的`考核方案参与对丙方的实习鉴定,出具鉴定意见.
5.丙方实习期间如严重违反乙方规章制度,不能胜任本职工作,乙方有权知会甲方,乙方征得甲方同意后,有权提出终止实习.
6.工作期间乙方要全面充分地考虑丙方的人身安全需要.发生非工伤意外事故,则按法律规定由过错人承担相关责任.
六、丙方职责
1．校外毕业实习安全责任的主体是学生（丙方）本人,学生本人对在校外实习期间的行为及其产生的后果负完全责任.
2．学生必须遵守国家法律和校纪校规及乙方规章制度,并服从乙方的管理和工作安排,接受实习单位的考核,尊重实习单位的领导、师傅和职工.若发生违纪等事件,将按校纪校规和甲、乙方规定严肃处理.
3．学生在实习过程中,严禁下江、河、湖泊、水塘等游泳,严禁酗酒、吸烟,严禁乘坐无保险的私人营运车辆,严禁违反甲方有关安全制度.
4．实习期间,未经批准,不得擅自离开实习单位,实习中途变更实习单位的需经乙方同意.请假1－2天,由乙方批准；三天以上由甲方和乙方共同批准.
5．按照甲方的要求及时回校参加毕业设计（论文）答辩和其它有关事宜,上交相关实习材料.
七、本协议一经签订,甲、乙、丙三方必须严格遵守,任何一方不得单方修改.如有未尽事宜需更改协议时,须经三方协商同意,否则无效.
八、本协议一式三份,甲乙丙三方各执一份.
甲方（盖章）:金华职业技术学院国际商务学院二○____年一月十日
乙方（盖章）:____年____月____日
丙方（签字）:____年____月____日
提前离校就业顶岗实习协议书（篇6）
甲方（实习单位）：
地址：
电话：
乙方（学生）：
身份证号码：
电话：
丙方（学校）：
地址：
电话：
风险提示：
基本信息
基本信息包括协议双方的必要资料，如实习生姓名、证件号码、单位名称。为了避免争议发生时，无法联系到当事人。实习协议上最好还要有实习生的联系地址，单位的法定代表人和联系地址。同时，实习生要注意与自己签署实习协议的单位是否是合法设立的单位。鉴于甲方愿意为丙方的在校学生提供实习岗位，并优先从实习学生中考察、挑选合适人员作为其员工，丙方希望甲方为其在校学生提供实习岗位和就业机会，乙方作为丙方的在校学生愿意接受丙方的安排在甲方进行实习。经甲、乙、丙三方友好协商，订立本协议如下：
一、实习岗位和期限
1、三方同意乙方在____年____月____日至____年____月____日期间在甲方进行为期个____月的实习。
2、甲方将安排乙方在甲方的____部门岗位进行实习。
二、各方的权利和义务本协议各方在此同意和确认各方的权利和义务如下：甲方的权利和义务
1、甲方的权利：
（1）可以根据其需要和乙方的工作能力对实习内容进行调整；
（2）在实习期内根据乙方的表现，经和丙方友好协商后甲方有权决定是否提前终止对乙方提供的实习机会；
2、甲方的义务：
（1）按照本协议规定的时间和内容为乙方提供实习机会，所安排的工作应该符合法律的规定和不损害乙方的身心健康；
（2）为丙方前往甲方实习单位对乙方进行指导或管理提供方便，并对丙方实习指导教师到本单位的指导情况进行考核，向丙方提供乙方实习的真实表现等信息；
（3）在乙方实习期间，配合丙方做好实习学生的管理工作，安排具有相应专业知识、技能或工作经验的人员对乙方实习进行指导，并协助丙方对乙方进行管理。在乙方实习结束时根据实习情况对乙方作出实习考核鉴定；风险提示：意外风险
实习协议中最最重要的，就是约定风险责任的承担。实习生在工作中间，如果损坏了一些贵重物品该如何处理，如果过错导致损失了重要的业务收入，该如何处理。
虽然通常情况下，实习生参与不了重要工作，不会造成这样的损失。但是一旦发生，有所约定有利于解决问题。
（4）加强对实习学生上岗前安全防护知识、岗位操作规程的培训，落实安全防护措施，预防发生伤亡事故；风险提示：工伤
实习的在校学生不能算是法律意义上的劳动者，他们因而也不具备工伤保险赔偿的主体资格。实习生一旦发生工伤，实习单位须依法承担雇主责任，即人身损害赔偿，因此所带来的风险相当大。
因此，建议用人单位为实习生缴纳商业保险，弥补不能缴纳工伤、医疗保险的风险。
（5）为乙方提供必要的劳动保护措施。乙方在甲方实习期间，如发生工伤事故，甲方依据国家有关工伤事故处理规定，按在职员工处理，丙方负责配合做好学生、家长等各方工作。
（二）乙方的权利和义务
1、乙方的权利：
（1）有权在协议规定的实习时间按照甲方安排的内容参加实习；
（2）在实习期间如发生工伤事故时有获得赔偿的权利；
（3）如果甲方安排的工作内容违法或有损乙方身心健康，乙方有权向甲方报告，直至终止在甲方的实习。
2、乙方的义务：
（1）实习期间，学生必须同时遵守实习单位的劳动纪律和学校的各项规章制度。每天严格考勤，生病需持医院病假单向实习单位办理请假手续；因特殊原因需要回学校参加活动，由学校出具公函，事先向实习单位办理请假手续；若无故旷工，学校参照旷课的有关规定严肃处理；
（2）在实习期间认真做好岗位的本职工作，培养独立工作能力，刻苦锻炼和提高自己的业务技能，在顶岗实习的实践中努力完成专业技能的学习任务；
（3）在实习期间，遵守甲方有关管理制度的规定，按时完成实习期间甲方交付的任务和工作，如有违反或造成甲方财物损失，按甲方规定处理；
（4）实习生要严格遵守学校有关安全方面的规定以及实习单位的安全生产规程，防止意外事故的发生。学生因违反实习纪律和安全规定造成自身伤害的由学生本人负责，造成他人伤害或给国家和单位造成经济损失的，由学生本人及家长承担相应的`经济和法律责任。
（5）遵守学校关于顶岗实习的相应管理规定和要求，接受实习单位和学校的考核；
（6）在签订本协议时，应该将此情况向家长汇报并征得家长同意。
（三）丙方的权利和义务
1、丙方的权利：
（1）根据乙方在甲方的实习考核成绩，决定是否给予乙方相应课程学分；
（2）有权在不影响甲方正常工作的前提下，前往实习单位对乙方进行指导或管理，有权向甲方了解学生的实习情况。
2、丙方的义务：
（1）对乙方在甲方的实习给予充分的配合，做好实习学生实习前的动员与培训工作、实习中的联络、检查、协调工作，实习后的考核和其他工作；
（2）对乙方实习期间的行为予以监督和管理，以确保乙方遵守本协议及甲方的规章制度；
（3）在乙方违约的情况下，丙方有责任给予甲方积极、充分的配合，以便甲方追究乙方的违约行为。
三、保密约定风险提示：商业秘密
实习期间，实习生有可能知悉实习单位的商业秘密。而且，由于双方并不存在较强的感情基础和法律约束，实习单位的知识产权和商业秘密有被泄露甚至恶意的可能。
因此，需在协议中明确约定保密条款，防止此类情况的发生，避免损失。协议三方都有义务为三方中的任何一方保守法律规定的相关的秘密，尤其是要对甲方的经营管理和知识产权类信息进行保密，若有违反，依据相关法律处理。
四、协议的终止与解除
1、协议期满自然终止。
2、因协议期限届满以外的其他原因而造成协议提前终止时，甲乙丙三方均应提前_____天书面通知其他二方。
3、乙方违反本协议有关乙方义务第三条的规定，甲方可提前终止本协议，但应通知丙方并说明原因，乙方应承担甲方由此所遭受的损失。
五、补充条款
（1）甲方支付乙方实习报酬____元月；
（2）_____________；
（3）_____________。实习指导费等内容可作为补充条款添加，其他未尽事宜由三方及时协商解决。
六、协议的生效本协议一式三份，由甲方、乙方和丙方各执一份，经三方合法授权代表签署后生效。本协议生效后，对甲乙丙各方都具有法律的约束力。本协议是协议三方通过对各种问题的研究、讨论，经过友好协商达成共识后三方同意签署的；任何一方对此协议内容进行任何修正或改动，都应经过三方书面确认后方始生效。
甲方（盖章）：
甲方代表（签字）：
____年____月____日
乙方（签字）：
乙方家长（签字）：
____年____月____日
丙方（盖章）：
丙方代表（签字）：
____年____月____日
提前离校就业顶岗实习协议书（篇7）
甲方：北京_______学院
乙方：__________
经甲、乙双方共同协商，本着互惠互利、共同发展，使中国秘书尽早走向职业化，达成如下合作协议：
一、甲方授权乙方为______省_____市_____县“北京_______学院_____合作基地”。同时为了维护双方的合法权益，乙方一次性向甲方交纳履约保证金_____元。
二、甲方职责：
1、向乙方提供合作范围内的《授权书》；
2、向乙方颁发“北京_______学院____合作基地”的铜牌；
3、负责协助乙方办理“教育部中国高教秘书学会会员证书”；
4、向乙方提供甲方的办学许可证、收费许可证复印件等有关证明文件；
5、负责学生入学资格的审核、面试及录取工作；
6、负责乙方教学大纲的制定及教学质量的监督和检查；
7、学生在甲方学习期满成绩合格者，由甲方负责毕业证书的发放；
8、精品秘书班、现代高等秘书班的.学生学习期满成绩合格者，甲方负责安排就业。
三、乙方职责：
1、负责在当地办理合作办学的有关手续；
2、负责在当地的招生宣传、报名及入学资格的初步审定等事宜，并及时与甲方联系安排学生入学注册；
3、负责学生在乙方学习期间的教学及生活管理，并提供教学所需要的教室及教学设施；
4、乙方必须严格执行甲方所制定的教学大纲，并及时向甲方通报教学计划的执行情况；
5、负责学生在乙方学习期间的安全并承担由此产生的相关责任；
6、乙方办学、培训期间自行管理，自负盈亏，并承担相应的责任和义务。
四、项目名称：
（一）精品秘书班合作项目：
1、生源定位：专科、本科毕业生（年龄在26周岁以下）；
2、开班条件：每班不少于____人；
3、合作模式：实施“半年+半年”教学方式；
4、收费标准及结算办法：每年每生学费_____元。前半年在乙方开班由乙方收取学费______元，为保证教学正常进行，乙方可以预留2000元，余款全部交于甲方，甲方从开学后第三个月开始每月向乙方支付1000元，直至余款付清；后半年学生在甲方学习的学费7800元由甲方负责收醛如乙方不能独立开班而直接将学生送到甲方学习，则甲方按该生全年学费的15%向乙方返利。
（二）校际直升合作项目：
1、生源定位：初中毕业生；
2、开班条件：每班不少于____人；
3、合作模式：“2+3”五年专或“2+2+2”六年本；
4、招生与管理：乙方招生时可使用“校际合作，直升北秘”宣传语，学生前两年在乙方学习，期间的一切教学活动由乙方负责。学生入学后须在甲方注册，甲方将进行全程教学监控。学生前两年学业证书由乙方负责颁发，成绩合格者经面试由甲方直接录取，其后在甲方完成大专或本科阶段的相应课程。如乙方不具备独立开班条件亦可将学生直接送入甲方完成“五年专”或“六年本”学业。
5、收费标准及结算办法：前两年学费由乙方根据当地情况自定并收取，同时向甲方缴纳学费的15%教学质量保证金（不足一万元按一万元收取），为有利于双方长久合作，学生后期到甲方学习期间，甲方每年按学费的15%向乙方返利。
（三）现代办公管理证书培训项目：
1、生源定位：在职秘书及办公管理人员及在校大学生；
2、教学管理：甲方负责制订教学计划并提供师资培训及教材；乙方负责组织招生及正常教学活动；
3、收费办法：由乙方根据当地市场自行制定收费标准并收取费用；甲方每年一次性收取管理费____元；
（四）剑桥办公管理国际证书项目：
1、生源定位：在校大学生、企事业单位在职人员等；
2、教学管理：乙方负责组织招生及教学管理，如招生人数超过50人（已交费），甲方可协助申请开班；
3、收费办法：由乙方根据当地市场自行制定收费标准并收取费用；甲方每年一次性收取管理费_____元；
（五）合作代理招生项目：
乙方可作为甲方的招生代言人，为学生及家长提供咨询服务并代表甲方对学生进行预面试。为有利于双方长久合作，学生到甲方学习期间，甲方每年按学费的15%向乙方返利，直至该生毕业为止。如乙方希望一次性结算的，甲方将按照普通代理招生标准加100元支付给乙方（普通代理标准为：招收1—30人每生1500元、31—60人每生1800元、61—100人每生1900元、101人以上每生2000元）。为解决乙方在当地招生时的流动资金，乙方可代表甲方收取预录费300元及30元报名费，甲方统一发放收据，学生入学凭收据可抵等额学费，甲方将此预录费直接冲抵乙方的部分收入。
五、发生以下情况之一者，本合同自行终止，甲方有权收回授予乙方的铜牌及有关证书：
1、乙方以甲方名义从事与甲乙双方合作项目无关的活动；
2、乙方违规办学；
3、乙方违背本合同的有关条款；
4、乙方为地市级合作方的，学历班招生低于20人、精品秘书班低于15人，或总数低于40人；
5、乙方为省会级合作方的，学历班招生低于35人、精品秘书班低于20人，或总数低于60人。
六、本协议未尽事宜，由双方友好协商解决；协议履行过程中，如发生纠纷，双方协商解决，协商未果交于甲方所在地的人民法院处理。
七、本协议一式两份，双方各执一份，自双方正式签字盖章之日起生效，有效期两年，届时可优先续签。
甲方法人代表签字：______乙方法人代表签字：______
单位公章：________单位公章：________
____年____月______日_____年_______月______日
提前离校就业顶岗实习协议书（篇8）
甲方：
乙方：
为了使学生快速练就过得硬的职业技能，从根本上提高人才培养质量，必须加强同产业的结合，建立校企合作平台，使学生尽快将所学专业知识与能力同生产实际相结合，在学习期间实现与企业、与岗位的零距离目标，并为学生创造完成学业的同时又实现就业的良好环境，因此，我们在人才培养方案中设计了顶岗实习教学环节，根据企业生产需要，组织学生进入企业进行一线生产，实现学工一体的实训教学目标，有效提升职业素质，取得实训教学的.最佳实效。
为加强实习的组织管理，提高实训质量河南工业职业技术学院建筑环境设备工程系系(部)与就学生顶岗实习签订协议如下：
一、甲方责任与义务
1.甲方负责提供实习计划、要求及共同制定实训方案。
2.甲方可派实习指导教师到现场进行指导。
3.甲方学生遵守乙方的一切规章制度。
4.甲方实训结束按规定办理离厂手续。
二、乙方责任与义务
1.乙方负责提供实训场地、设备、实习用具及材料。
2.乙方负责对实训学生的实训活动进行合理安排并给予指导。
3.乙方应保证实习学生的安全。
4.乙方按学生工作实绩付给相应的劳动报酬。
5.实习学生有违规行为，乙方有权处罚，情节严重有权解除合同。
6.学生实习期满乙方应同意学生回校完成其他教学环节。
三、经甲乙双方考核合格的学生，由甲乙双方共同颁发工作经历证书。
四、协议时间与所派送学生：
20___年___月___日起20___年___月___日止，河南工业职业技术学院
建筑环境设备工程系(部)共名学生，进入实习。
五、实训学生及实训岗位：根据学生所学专业及企业实际需求确定实训学生实训岗位。
六、其他未尽事宜由甲、乙双方协商解决。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方委托代理人乙方委托代理人
(签字盖章)20___年___月___日(签字盖章)20___年___月___日