纠纷调解协议书模板

纠纷调解协议书模板通用16篇

随着社会不断地进步，我们用到协议书的地方越来越多，签订协议书可以解决现实生活中的纠纷。下面是小编为大家精心收集整理的纠纷调解协议书模板，希望对大家有所帮助。

纠纷调解协议书模板（篇1）

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于 年 月 日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年 月 日

年 月 日

纠纷调解协议书模板（篇2）

甲方：______________（陕______________出租车）

乙方：______________（陕______________夏利车）

事故经过：______年______月______日13时，______驾驶的陕______________出租车，在靖边县滨河路三岔路口与________驾驶的陕______________夏利车发生碰撞，造成保险杠大灯交通事故，经双方自愿协商，一致达成以下协议：

一、此次事故经双方协商，双方自愿自己承担各自的一切修理费用。

二、此事故属一次性处理，在双方完全履行了协议条款后，甲乙双方不得以任何方式索取其它费用，双方均不得反悔，如有一方反悔，造成的一切经济损失和后果全部由反悔方承担，事后如有与此事故有关任何费用及其它事宜，甲乙不得再追究任何刑事及民事责任。

三、此协议自签字之日起生效，并具有同等法律效力。

此协议一式三份，双方各执一份，备案一份。

甲方：______________

乙方：______________

调解人：______________

______年______月______日

纠纷调解协议书模板（篇3）

甲方：_____医院

乙方：______(患者或其家属)

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 本协议相关数据如下：

______职工平均工资： 元

______城镇居民平均生活费： 元

______城镇居民最低生活保障金： 元

第二条 补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：______

第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

纠纷调解协议书模板（篇4）

甲方： 患者(如已故，为全部继承人)，性别 ，年龄 ，身份证号码 ，住址

乙方： 医院

(治疗经过描述)

X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，诊断为，入院后经过治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下：

一、乙方一次性赔偿甲方人民币X元;

二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;

三、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金X元;

四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;

四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

纠纷调解协议书模板（篇5）

甲方：_________________

乙方：_________________

鉴于患者_________曾于_________年________月________日至_________年________月________日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

________市_________年度职工平均工资：__元。

________市_________年度城镇居民平均生活费：________-元。

________市城镇居民最低生活保障金：_________元。

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：(分项列举，略)

第三条甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：_________

乙方：_________

代表：_________

日期：_________年________月________日

日期：_________年________月________日

纠纷调解协议书模板（篇6）

甲方：

乙方：代______，男，______市______区人，身份证号：

秦______，女，______市______区人，身份证号：

戴______，女，2周岁，系代______与秦______之女

事发经过：20______年5月7日21时10分，黄___驾驶______市______针织制衣厂所有的牌号为赣_________号小客车在解放东路______镇______村段由西向东行驶至道路左侧，与代______无证驾驶（后载秦______、戴______）的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成代______、秦______、戴______倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经______区交警大队认定，黄___负本次事故全部责任（详见《湖公交认字[20______]第0______号道路交通事故认定书》）。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元（共计49418.67元）之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整（80000.00元）。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的`损害（包括因此可能导致的后遗症）向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

（1）代______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（2）秦______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（3）戴______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

（4）乙方的所有医疗费收据（共计_____张，金额为_____元）。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴______由其法定监护人代______或者秦______代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字（工厂盖章）：

乙方签字（按手印）：

签订地点：

签订时间：

纠纷调解协议书模板（篇7）

原告方：______

被告方：

原告______诉被告______县______汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告______生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货 物运费损失2000元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的.同时一次性向甲方支付清结。

如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

甲 方(签字)：

乙 方(盖章)：______县______汽车运输有限责任公司

代理人(签字)：

代理人(签字)：

签约日期： 年 月 日

纠纷调解协议书模板（篇8）

甲方：__________

身份证号：____________

乙方：__________

身份证号：____________

事故原因：20____年____月____日甲方驾驶________________致乙方________受伤，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20____年____月____日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金________元(大写：____________)，包括先前已经支付的医疗费用________元(大写：________ )人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的.一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：__________

签字时间：20____年____月____日

乙方签字(手印)：__________

签字时间：20____年____月____日

纠纷调解协议书模板（篇9）

当事人原告：

当事人被告：

20______年______月______日，被告驾驶_________号货车在______线范县______乡______村路段将原告轧伤，经被告及原告的.法定代理人协商，就原告的损害赔偿事宜，达成如下协议：

一、被告______一次性赔偿原告S___医药费、护理费、营养费、住院火食补助费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费、保养费、鉴定费、精神损害抚慰金及其他全部费用共计______元。已过付______元，在签订本协议时再支付______元。（另行出具收款收据）

二、本协议为本次交通事故损害赔偿的终结性赔偿协议，被告刘___支付上述赔偿款项后，其他责任双方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告刘___及车主承担其他赔偿责任。

三、本协议签订赔偿款过付后，原告方向法院撤回对被告刘___及车主刘___的起诉，诉讼费用由原告方承担。

本协议一式三份，原被告双方各执一份，法院备案一份。本协议经代理人或当事人签字后生效。

原告方：

被告方：

签字时间：

纠纷调解协议书模板（篇10）

甲方：________

乙方：________

对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的2000.00元)

二、损失赔偿包括乙方的`交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字) ：

乙方(签字)：

________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日

纠纷调解协议书模板（篇11）

甲方：________________________

乙方：________________________

甲方与乙方借款合同纠纷一案，已经________________法院受理，案号为________________。现甲方、乙方在________人民法院的调解下，经充分协商，就该案件达成如下调解协议，以资共同遵守：

一、甲方、乙方共同确认：

1、乙方尚欠甲方借款本金________万元人民币（大写：________万元整）；

2、乙方应向甲方支付借款利息，利息按原约定的月息________分计，自________年________月________日起（________年________月________日之前的利息已经支付），暂计至________年________月________日为________元，以后按借款的.约定的借款利率计至实际还款日止；

3、乙方应向甲方偿还甲方律师费计________元；

4、该案件诉讼费由乙方承担；

5、该案件财产保全费由乙方承担；

6、甲方就乙方提供的坐落于________________房产中登记乙方及其配偶________名下的产权份额享有抵押权，并有权就抵押物处置所得价款优先受偿。

二、乙方应在本协议签署之日起3日内向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项。

三、如乙方未按本协议约定期限向甲方付清本协议第一条第1、2、3、4、5款所指的全部款项，甲方有权向人民法院申请强制执行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物处置所得价款优先受偿。

四、本协议自甲方、乙方均签字盖章之日起生效；本协议生效后，由________人民法院根据本协议的内容制作调解书。

五、本协议一式三份，甲方、乙方各执一份，提交________人民法院一份，各份具有同等法律效力。

甲方：________________________乙方：________________________

________年________月________日________年________月________日

纠纷调解协议书模板（篇12）

甲方：周__，男，汉族，身份证：

家庭住址：___县___乡___村___村民组

乙方：周___，男，汉族，身份证：

家庭住址：___县___乡___村___村民组

协议事由：农历二〇一四年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。

二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，将依法从重从严对其处理。

三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。

四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。

甲方：

乙方：

调解人：

年 月 日

纠纷调解协议书模板（篇13）

甲方：

乙方：

依照《劳动法》、《劳动合同法》以及相关劳动法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经过协商一致，双方就解除劳动关系、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：

一、甲乙双方协商一致，同意自 年 月 日起解除双方的劳动关系。

二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币__元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起__日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其它任何款项。

三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其它任何未了的'劳动争议和事宜。

四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。

五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（公章）：

乙方（签名）：

代表签字：

年 月 日

纠纷调解协议书模板（篇14）

甲 方：__________

乙 方：__________

经双方协商一致，现__________(甲方)与__________(乙方)就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方__________愿一次性赔偿乙方__________木地板砖损失___---___cm2,折合人民币__________元。(其中_____cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用)。

二、对于墙体漏水造成的水印问题，经双方达成协议，由甲方__________出钱乙方__________找人从新粉刷，费用共计人民币__________元。(其中因粉刷墙体给乙方带来不便，甲方愿意补偿乙方误工费__________元，包含在其粉刷费用内)。

三、经双方签署协议后，甲方__________按照协议上(一、二)项条款一次性支付乙方__________赔偿费用合计人民币________元。

(大写--)____________________________元整。

四、上述费用支付给乙方后，由乙方__________自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方__________有任何关系。

五、甲方__________履行赔偿义务后，乙方__________保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方__________提出其他任何赔偿费用要求。

六、甲方__________履行赔偿义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的.结果亦有乙方__________自行承担，甲方__________对此不再承担任何责任。

七、本协议是双方平等自愿协商的结果。这是双方的真正含义，是合情合理的。

八、本协议的内容已全文阅读和理解。双方都理解违反协议的后果。双方完全同意这项协议。

九、本协议为一次性终止处理协议，本协议一式两份，双方均持双方签字的复印件，采取指纹生效后，双方应在此基础上，全面有效执行本协议，不得因任何原因纠缠。

甲方(签字) 乙方(签字) 见证人(签字)

年 月 日 年 月 日 年 月 日

纠纷调解协议书模板（篇15）

委托方(甲方)：

承接方(乙方)：

甲、乙双方经友好洽谈和协商，甲方决定委托乙方房屋进行地砖、墙砖铺设，订立本协议，以共同恪守。

一、工程地点：____区____街____单元____室

二、形式结构：____层式 ____室____厅____厨____卫

三、工程项目：

1、四个房间(两卧室、两客厅)地面铺设80__80瓷砖，打地角线，要求平整；一个厨房，一个卫生间墙面25__40铺瓷到顶，留出吊顶空间，边角打磨，地面铺30__30瓷砖，要求平整；两个阳台地面铺设30__30瓷砖，要求平整。

2、未尽细节的之处，由甲方提出方案，商量确定。

四、承包方式：甲方按乙方要求必须保证装修期间的所需材料(乙方需提前通知甲方)，和施工期间的午餐供应，乙方负责施工。

五、质量标准：施工质量要符合安全要求，装修质量不得低于同一施工类型的'装修标准，双方认可。工程竣工验收合格后，3个月内因乙方施工出现质量问题，乙方负责无偿返工维修。

六、工程造价：材料由甲方提供，甲方支付乙方装修人工费_____ ____元人民币。

七、付款方式：为确保工程质量，暂扣500元押金，__ 年 4 月_ _日至 __ 年 7 月 日内无任何问题，将全额返还乙方。工程完工后，经甲方验收，如符合以上施工项目和设计要求，三天内付清乙方人工费，

八、本协议一式两份，甲乙方各执一份，具有相同效应。本协议自双方签字之日起生效。

甲方： 乙方：

签字(盖章)： 签字(盖章)：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

纠纷调解协议书模板（篇16）

甲方开发建设“大上海物流园一期工程”项目，x年4月28日，甲方与乙方签订《委托代理协议书》壹份，协议约定由乙方对其一期工程实施招标代理。x年6月29日进行开标，共有7家单位中标，即：恒泰建设有限公司中标第4、15标段、 省建筑工程公司中标第9标段、浙江省广大建设有限公司中标第10标段、 省建筑工程总公司中标第11标段、 省建筑安装工程有限公司中标第12、13标段，甲方依法向各中标人发出了中标通知书。

后双方因以何标准向中标方收取招标代理费发生争议，乙方向人民法院提起民事诉讼，为解决以上问题，经双方友好协商，一致同意达成如下协议，以资共同遵守：

一、双方一致同意乙方的招标代理费以优惠的标准向前述各中标单位收取，收取标准为每标段每中标单位人民币贰万元。

二、甲方同意从向 省建筑工程公司和浙江省广大建设有限公司收取的履约保证金中拿出四万元支付给乙方，作为该二家中标单位的招标代理费，该费用由乙方从此前收到的其他几家的.投标保证金中自行扣除。

三、恒泰建设有限公司二个标段的招标保证金共计十六万元，乙方扣除招标代理费四万元后，余款应支付给甲方作为履约保证金使用。

四、除非 省建筑安装工程有限公司弃标，甲方应在本合同签订后一周内就前述第12标段与之签订书面建筑工程承包合同。

五、综合以上四条款：乙方应得的招标代理费共5个标段总计为壹拾万元整，扣除该全部招标代理费后乙方共应向甲方转交的履约保证金总额为壹拾肆万元整，该全部款项乙方应在本合同签订后七日内与第四条同时履行。

六、因 省建筑工程总公司中标第11标段已经协议退标，甲、乙双方互不以此事追究法律责任。

七、 省建筑安装工程有限公司在规定的时间内没就所中标的第13标段与甲方签订书面合同、且没有就是否顺延签约时间与甲方达成一致意见，视为其自动弃标，甲、乙双方保证互不以此追究法律责任。

八、甲方的上述合同义务履行完毕后，乙方必须立即撤诉，同时不再具有以任何与本招标事宜有关的事由追究甲方法律责任的权利;乙方的上述合同义务履行完毕后，甲方不再具有以任何与本招标事宜有关的事由追究乙方法律责任的权利;

九、本协议一式两份，经双方盖章后生效，双方均应严格遵守约定，任何一方均不得违反;未尽事宜双方另行协商订立补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

甲方：

乙方：

____年____月____日____年____月____日