伤害调解协议书模板

伤害调解协议书模板（通用6篇）

你在日常的工作或生活中，一定也有接触过协议书吧，我们在日常的工作或生活中，有很多情况都是使用到协议书 。以下是小编为大家收集的伤害调解协议书模板，希望对大家有所帮助。

伤害调解协议书模板【篇1】

甲方：_______________

乙方：_______________

与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____________)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.(简述治疗经过)______________________________ 。

2.(患者的现状)___________________________________

3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意;□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_____元。

9.本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：_________(盖章)

乙方：_________(签字)(患者本人)

____年____月____日

伤害调解协议书模板【篇2】

当事人：______________________(以下简称甲方)。

当事人：______________________(以下简称乙方)。

___________年__________月__________日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡)，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到__________医院治疗，

经诊断：(把诊断写上)。在此期间乙方共花费医疗费__________万元，乙方在__________医院住院___________天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈，根据__________医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

1、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

2、甲方已替乙方支付的医疗费__________万元，由甲方承担。

3、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方__________万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。

4、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

5、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

6、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方__________万元人民币(如果一次性不能付清，可以分期给付) 。

7、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

8、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

9、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金_____元(一般不超过金钱数额的20%)。

(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方_____元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方_____元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。

10、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份。

双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由_____人民裁决。

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方：___________

乙方：___________

见证人(需要两个无利害关系人)：___________

___________年__________月__________日

伤害调解协议书模板【篇3】

受害人：某某，男，汉族，年 月 日出生，身份证号码： 住址：

侵害人：某某，男，汉族， 年 月 日出生，身份证号码： 住址：

年 月 日下午，x某某因纠纷与某某发生争执并在争执过程中造成某某右手手臂受伤。 年 月 日，x某某因涉嫌故意伤害罪被x区公安局治安拘留。

由于x某某的过错行为，已经给受害人某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、x某某对自己的.违法行为给某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

3、x某某应在本协议签订之日起 日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再以诉讼、非诉等方式追究韩某某的民事责任。

4、某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交__区公安局一份存档一份。

受害人： 签订时间： 年 月 日

侵害人： 签订时间： 年 月 日

签订地点：

二O一X 年 月 日

伤害调解协议书模板【篇4】

甲方：____________________

身份证号码：_____________

住址：___________________

联系电话：_______________

乙方：____________________

身份证号码：_____________

住址：____________________

联系电话：________________

甲、乙双方因人身伤害纠纷，在______派出所达到如下协议：

1、事情经过：______年______月______日甲、乙双方等人在______因斗气发生口角，进而互相发生打斗，结果双方均有人受伤，只有乙方被打伤住院。乙方在______医院住院治疗，至______年______月______日出院，据法医鉴定结论（或出院小结）：

2、在乙方住院期间，甲方已分______期共支付______元给乙方。甲方现一次性赔偿乙方人民币______元（大写：______元），上述赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。

3、甲方履行上述赔偿义务后，双方之间故意伤害事件的`终止，双方没有其它任何争议。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究责任或索赔请求，乙方放弃向公安机关要求治安处罚或向法院起诉故意伤害刑事附带民事自诉的权利。

4、甲、乙方双方均保证，在本协议签订后应和平相处，不得以任何理由再产生纠纷与口角，保证不再发生此类事件。甲、乙双方均做各自当时参加人员的工作，不就本事件再生事端。

5、本协议自双方签字之日起生效。一式三份，双方各持一份，交公安机关备案一份。

甲方：___________________

乙方：___________________

乙方父母：_______________

______年______月______日

伤害调解协议书模板【篇5】

甲方：

乙方：

事由：20____年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费 1000 营养费 300 ;

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷;

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人： 监护人：

乙方当事人： 监护人：

调解人：

20____年9月22日

伤害调解协议书模板【篇6】

受害人：________，男，汉族，___________年___________月___________日出生，身份证号码：___________住址：___________

侵害人：________，男，汉族，___________年___________月___________日出生，身份证号码：___________住址：___________

___________年___________月___________日下午，____________因纠纷与________________发生争执并在争执过程中造成________________右手手臂受伤。___________年___________月___________日，____________因涉嫌故意伤害罪被____________区公安局治安拘留。

由于____________的过错行为，已经给受害人________________造成了身体上的创伤和财产损失，对此，____________深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：

1、____________对自己的违法行为给________________造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求________________予以宽恕。

2、____________一次性赔偿梁________鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___________万元。

3、____________应在本协议签订之日起___________日内付清上述赔偿款项。____________付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁________也不再以诉讼、非诉等方式追究韩________的民事责任。

4、________________本着化解矛盾、邻里和睦的'态度，对____________的故意伤害行为给予谅解，并同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究____________故意伤害的刑事责任。

5、如果上述双方有任何一方违约，则：对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿（包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费）的权利；对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用，并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议，由甲乙双方友好协商解决，协商解决不成时，任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

6、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交________区公安局一份存档一份。

受害人：______________________

侵害人：______________________

签订时间：______________________