医疗调解协议书范文

医疗调解协议书范文（精选8篇）

在社会发展不断提速的今天，大家逐渐认识到协议的重要性，协议协调着人与人，人与事之间的关系。那么协议的格式，你掌握了吗以下是小编为大家收集的医疗调解协议书范文，希望对大家有所帮助。

医疗调解协议书范文精选篇1

甲方：

乙方：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷，经双方同意均愿通过协商解决该争议；双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由双方共同遵照执行。

第一条：双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向乙方实行一次性经济补偿： ___ （￥ _____万 元 ），包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的.赔偿项目。

第三条：医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

第四条：亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担，乙方已支付的由甲方退回。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条： 本协议一式三份，双方各执一份，乙方代理人一份，协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

甲方：

乙方：

签注日期：

医疗调解协议书范文精选篇2

甲方：

乙方：

甲、乙双方就患者（身份证号码：）于 年 月 日至 年 月 日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、简述治疗经过。

2、患者的现状。

3、是否需要继续治疗以及如何治疗。

4、医疗事故的原因。

5、级医学会鉴定确认医疗事故等级。

6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如：向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。

7、赔偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币 元。

8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。

9、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金 元。

10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的'一部分：

（1）乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；

（2）医疗事故技术鉴定书。

11、本协议一式份，甲乙双方各执一份。

12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

签注日期：

医疗调解协议书范文精选篇3

甲方：

乙方：

患者基本情况： 姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：__________ 住院号：__________ 调解人：_____律师事务所 律师：________________ 患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，诊断为：_______。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。 乙方认为______________是甲方造成的。 甲方认为__________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日

医疗调解协议书范文精选篇4

甲方：

乙方：

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的`情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金________元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方

________年______月____日

医疗调解协议书范文精选篇5

甲方：__________医院

乙方：__________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方接受治疗，甲、乙双方因患者医疗问题产生争议。然而，双方各自愿以友好协商的方式解决纷争。在平等自愿、公正诚信的原则下，双方依据《医疗事故处理条例》以及相关法规，在卫生协会的见证下，达成以下协议，并严格履行：

一、乙方基本情况：

姓名：__________性别：_____年龄：_____身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认以下基本事实：

三、甲方在整个治疗过程中严格遵循国家法规及治疗常规。乙方充分了解甲方的治疗方案、并主动承担相关风险。

四、考虑到乙方经济困难，甲方基于人道主义原则，向乙方进行如下补偿：一次性支付给乙方8万元整。

五、本协议为此纠纷的最终解决方案。一旦甲方依据本协议支付全部费用，甲、乙双方因医疗问题引起的`所有争议即告终结。乙方无权再以任何理由或方式向甲方主张权利。如有违反，乙方须无条件偿还甲方全部款项。同时，本协议不得作为乙方主张权利的依据。

六、双方声明，本协议系双方在平等自愿基础上，经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，经甲、乙双方签字或盖章后生效。甲方执一份，乙方执一份。

甲方：__________乙方(或授权代理人)：__________

日期：__________日期：__________

医疗调解协议书范文精选篇6

医院名称：_______医院（甲方）

医院负责人：_______

亡者继承人（乙方）：________

乙方代理人：________

协议地点：________

甲方所在的______医院和乙方为该医院产生的一起医疗争议达成了和解，双方共同签署了协议，并已达成下列协议条款：

一、双方同意自主协商解决该医疗纠纷并不持异议。

二、医院同意支付给乙方一次性经济补偿，包括之前已垫付的金额，共计 ____万元。该补偿款项包含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被养育人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

三、医方同意在本协议生效后当日内向乙方支付剩余款项_____万元。

四、甲方将承担亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用，并退回乙方已支付的费用。

五、双方同意，在医方全额支付协议规定的所有款项后，双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的'全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、本协议一式三份。双方各执一份，乙方代理人一份。此协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

特别约定：如乙方继承人没有在本协议亲笔签字，应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书，且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任，因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

医方负责人签字：________

医院签章：________

乙方签字：________

乙方代理签字：________

签注日期：________年________月________日

医疗调解协议书范文精选篇7

甲方（公司）：______________

乙方：______________（员工）

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于______________之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。

二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币______________元整；乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的.实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。

三、本协议书签订后，甲方须在_______日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。

四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。

五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。

六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方（或者特别授权代理人）收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

七、本协议自双方代理人签字之日起生效。

八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

医疗调解协议书范文精选篇8

甲方：______地址：__________法定代表人主要负责人：________委托代理人：______

乙方：_______性别：_____年龄：_____号：____________家庭住址：____________

委托代理人：________号：__________家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在____仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的'基本事实没有异议。调解书生效后，双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________乙方：___________

____年____月____日____年____月____日