医患争议调解协议书

医患争议调解协议书（优秀11篇）

在学习、工作生活中，我们都跟协议书有着直接或间接的联系，签订协议书是解决纠纷的保障。我敢肯定，大部分人都对拟定协议书很是头疼的，以下是小编为大家收集的医患争议调解协议书，希望对大家有所帮助。

医患争议调解协议书篇1

甲方：____________医院

乙方(患者或患者近亲属)：_______________

患者基本情况：_______________

姓名：_______________

性别：_______________

年龄：_______________

住址：_______________

住院号：_______________

经过调解，_______________医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：

1、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

2、甲方自愿赔偿乙方。

3、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。

4、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的'，应向对方支付违约金_____________元。

5、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

__________年_____月__________日

医患争议调解协议书篇2

甲方：

乙方：

乙方于______年____月____日在车间因操作过失，不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一致，达成如下协议：

一、医疗费用由甲方到医院付清，与乙方无关。

二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币____元，于____年____月____日付清。

三、甲乙双方一致同意：自本协议签定之日起，双方劳动关系解除。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

五、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的'一切仲裁、诉讼等权利。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

电话：_______________________电话：___________________________

传真：_______________________传真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

医患争议调解协议书篇3

甲方：_____医院

地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____

乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____

邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)

甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、(简述治疗经过)______________________________ 。

2、(患者的现状)__________________________________

3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。

4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的'身份关系证明材料或授权文件。

5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：____

乙方：____

____年____月____日

____年____月____日

医患争议调解协议书篇4

甲方：___________________________(医院)

乙方：___________________________(患者)

为了使慢性乙肝患者得到质优价廉的医疗服务，我院开始实施慢性乙肝康复计划，为使康复计划顺利实施，医院与患者签署协议如下：

1.甲方向乙方提供的各种治疗用药及检查在国家收费标准的.基础上均按国家现行收费标准优惠30%，优惠时间为康复计划期内。

2.此康复计划实施期指从治疗开始到一个疗程治疗结束，时间是6个月。

3.乙方有权选择大夫及适应自己的治疗方案。

4.甲方不承诺一定能够治愈。因为干扰素对慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。

5.乙方应严格配合甲方大夫完成规定疗程的治疗，如不能配合治疗，责任自负。

6.在治疗期内如因个体差异，确实不能完成规定的治疗计划，甲方应及时更换治疗方案，并退还乙方剩余治疗费用。

7.乙方应在治疗开始时一次性交清康复计划期内的一切费用。

8.甲方应定期向乙方免费提供讲座、咨询及宣传资料。

9.康复计划结束后，乙方有权在五年内享受甲方检查项目30%的优惠。

10.如乙方不能完成规定的疗程，甲方有权取消承诺的各种优惠条件。

甲方(盖章)：_________

乙方(签字)：_________

代表人(签字)：_______

_________年____月____日

_________年____月____日

签订地点：_____________

签订地点：_____________

医患争议调解协议书篇5

甲方：_______________

地址：_______________

电话：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

电话：_______________

我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的`宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。

一、甲方责任

1.医疗与技术服务；

2.甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；

3.甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；

4.我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后X线恢复正常，坏死骨复活。

二.乙方责任

1.及时和如实反映病情；

2.按照甲方要求用药及临床配合；

3.禁止饮用各种酒类及使用激素药物；

4.定时复查，合理营养膳食。

三、现病史：______________________________

四、服药时间：____________________________

五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。

以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

医患争议调解协议书篇6

甲方：______

地址：__________

法定代表人（主要负责人）：________

委托代理人：______

乙方：_______

性别：_____年龄：_____

身份证号：___________

_家庭住址：____________

委托代理人：________

身份证号：__________

家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的`基本事实没有异议。调解书生效后，

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________

乙方：___________

委托代理人：________

日期：___________

医患争议调解协议书篇7

甲方（医疗机构）：______________________

地址：_________________________________

法定代表人/负责人：_____________________

联系电话：______________________________

乙方（患者/患者家属）：_________________

地址：_________________________________

身份证号码：__________________________

联系电话：______________________________

鉴于：

甲方为依法设立并具有相应医疗资质的医疗机构。

乙方或其家属因（具体医疗事件，如治疗、手术等）于____年____月____日在甲方处接受医疗服务过程中发生争议。

双方同意在平等、自愿的基础上，通过友好协商解决此争议。

经充分沟通与协商，双方达成如下协议：

一、纠纷概述 双方确认，本次纠纷主要涉及（详细说明纠纷内容，如诊断失误、治疗不当、沟通不畅等）。

二、责任认定 基于（调解机构/专家评估/双方协商等）的'结果，双方同意（明确责任划分，如甲方承担全部/部分责任，或双方均无明显过错等）。

三、赔偿与处理

甲方同意向乙方支付人民币____元整，作为（医疗费补偿/精神抚慰金/后续治疗费用等）。

支付方式及期限：甲方应在本协议签订后____日内，通过银行转账至乙方指定账户（账号：_____________）。

四、保密条款 双方同意对本协议的内容及其谈判过程严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

五、放弃追诉权 乙方在收到上述款项后，视为纠纷已完全解决，乙方及其家属承诺不再就此事向甲方提出任何性质的索赔或诉讼，包括但不限于民事、刑事及行政诉讼。

六、协议效力 本协议自双方签字盖章之日起生效，对双方均具有法律约束力。

七、争议解决 因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________

乙方（签字）：__________

日期：____年____月____日

医患争议调解协议书篇8

甲方（医疗机构）：__________________________

乙方（患者/患者家属）：_____________________

鉴于：

甲方为依法设立并具有合法执业资格的医疗机构。

乙方或其家属因在甲方接受医疗服务过程中发生争议（以下简称“争议”），具体原因为_________________________。

双方同意在平等、自愿的基础上，通过友好协商解决上述争议。

经充分沟通与协商，双方达成如下协议：

一、事实认定

双方确认，争议系因______________________引起，双方对争议的基本事实无重大分歧。

二、责任承担

甲方承认在提供医疗服务过程中存在______________________问题，愿意承担相应的责任。

乙方理解医疗行为的特殊性及风险，同意通过和解方式解决争议。

三、赔偿与补偿

甲方同意向乙方支付人民币________元整（￥________），作为一次性经济补偿，包括但不限于医疗费、误工费、精神抚慰金等所有相关费用。

付款方式及期限：甲方应在本协议签订后____日内，将上述款项通过银行转账至乙方指定账户（账号：_____________）。

四、协议效力

本协议自双方签字盖章之日起生效，对双方均具有法律约束力。

双方承诺，本协议生效后，不再就本次争议向对方提出任何权利主张，也不得向第三方透露协议内容，除非法律另有规定或经对方书面同意。

五、保密条款

双方同意对本协议的'内容及协商过程严格保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

六、违约责任

任何一方违反本协议约定，应向守约方支付违约金人民币____元，并赔偿因其违约行为给对方造成的一切损失。

七、争议解决

因执行本协议发生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他

本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，具有同等法律效力。

本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：___________

乙方（签字）：___________

日期：____年__月__日

医患争议调解协议书篇9

甲方（医疗机构）：________________________________

乙方（患者或其近亲属）：________________________________

患者基本情况：

姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

住址：________________

住院号：________________

鉴于：

患者于_____年____月____日至_____年____月____日在甲方处接受治疗，双方因医疗问题发生争议，经协商同意通过调解方式解决。

根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，甲乙双方经平等、自愿协商，达成如下协议：

一、调解事项

甲方承认在医疗过程中存在过失/疏忽（如实际情况不符，请删除或修改）。

乙方对甲方在医疗过程中造成的损害提出赔偿要求。

二、赔偿协议

甲方同意向乙方支付赔偿金共计人民币________元（大写：________________），作为对乙方身体伤害、经济损失及精神损害的补偿。

赔偿款包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等（根据具体情况列举）。

三、给付时间与方式

甲方应于本协议生效后____日内，通过银行转账/现金等方式一次性（或分期）向乙方支付上述赔偿款。

乙方收款账户信息：开户行____________，账号____________，户名____________。

四、双方权利与义务

甲方应在本协议生效后，加强医疗过程管理和防范工作，防止类似问题再次发生。

甲方应向乙方及其家属做相关解释，说明术后并发症风险及交代治疗费用等事宜。

乙方在收到全部赔偿款后，不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则应无条件返还甲方已支付的`全部款项。

五、违约责任

本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币________元。

六、协议生效与份数

本协议自甲乙双方签字、盖章之日起生效。

本协议一式____份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。如需报相关部门备案，另加相应份数。

甲方（医疗机构）：

代表签字：________________

日期：________________

乙方（患者或其近亲属）：

签字：________________

日期：________________

医患争议调解协议书篇10

甲方（医疗机构）：__________________________

乙方（患者/患者家属）：____________________

鉴于：

甲方与乙方因________年____月____日发生在甲方处的医疗事件发生争议。

双方同意在________（调解机构名称）的主持下，通过友好协商解决此争议。

经充分沟通与协商，甲乙双方自愿达成如下协议：

一、纠纷概述 双方确认，纠纷起因于______________________________（简述纠纷原因）。

二、责任认定

经调解，双方同意对于此次纠纷，甲方承担________责任，乙方理解并接受该责任认定。

乙方放弃对甲方的其他任何权利主张及赔偿请求。

三、赔偿事宜

甲方同意向乙方一次性支付人民币________元整（￥________），作为本次纠纷的全部赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、精神损失费等所有相关费用。

付款方式及期限：甲方应在本协议签订后____日内，将上述款项汇入乙方指定账户（账户信息：______________________________）。

四、保密条款 双方同意对本协议内容及调解过程中涉及的.所有信息保密，不得向第三方披露，除非法律另有规定或双方另有书面约定。

五、协议效力

本协议自双方签字盖章之日起生效，对甲乙双方均具有法律约束力。

双方确认，本协议的签订系双方真实意愿的表达，不存在欺诈、胁迫等情况。

本协议履行完毕后，双方之间的本次医疗纠纷即视为完全解决，任何一方不得再就此事提出任何主张或诉讼。

六、违约责任 任何一方违反本协议约定，应向守约方支付违约金人民币________元整，并赔偿因此给对方造成的一切损失。

七、争议解决 因执行本协议发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他 本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：________

乙方（签字）：________

日期：____年____月____日

医患争议调解协议书篇11

甲方（医疗机构）：______________________

地址：_________________________________

法定代表人/负责人：_____________________

联系电话：______________________________

乙方（患者/患者家属）：_________________

地址：_________________________________

联系电话：______________________________

经双方自愿、平等协商，依据相关法律法规，达成如下调解协议：

一、纠纷概述 双方确认，纠纷主要涉及（具体争议点），甲方承认在医疗服务过程中存在（具体问题描述，如沟通不充分、操作失误等），但不构成医疗事故。

二、赔偿与补偿

甲方同意向乙方一次性支付人民币________元整，作为对乙方因此次纠纷所受损失的经济补偿，包括但不限于医疗费、误工费、交通费及精神抚慰金等。

本协议所列赔偿为一次性最终解决方案，乙方收到上述款项后，不得再就此事向甲方提出任何赔偿请求。

三、保密条款 双方同意对本协议的内容及调解过程保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

四、协议效力

本协议自双方签字盖章之日起生效，对双方具有法律约束力。

本协议履行完毕后，双方基于本次医疗行为产生的.所有权利义务关系即告终止。

五、争议解决 双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

六、其他

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议未尽事宜，由双方另行协商确定。

甲方（盖章）：__________ 代表（签字）：__________

日期：____年____月____日

乙方（签字）：__________

日期：____年____月____日