工伤事故调解简单协议书

工伤事故调解简单协议书（精选12篇）

在日常生活和工作中，我们都跟协议书有着直接或间接的联系，签订协议书是解决纠纷的保障。想写协议书却不知道该请教谁？以下是小编为大家收集的工伤事故调解简单协议书，希望对大家有所帮助。

工伤事故调解简单协议书精选篇1

甲方（用人单位或老板）：_________

乙方（员工或伤者）：_________

甲乙双方当事人就____于____年____月____日在工地上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：

1、除甲方已先行垫付的____元医疗费外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费医药费、误工费、营养费、伙食费、伤残补助金、后续治疗费用、交通费及经济补偿金等比照工伤待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。

2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。

3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方权利义务关系终止。

4、乙方承诺：乙方以后不因此次事件存在的'任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。

5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。

6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

工伤事故调解简单协议书精选篇2

甲方（单位）：___________________________________

乙方（工人）：___________________________________

乙方于____________年____________月____________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币________________________元整），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____________元（大写：________________________）。

3、本协议签订后____________日内，甲方向乙方支付人民币____________元（大写：________________________），余款人民币____________元（大写：________________________）于____________付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____________%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的`____________%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式____________份，甲乙双方各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_______________________________

联系电话：______________________________联系电话：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

工伤事故调解简单协议书精选篇3

甲方：______________

乙方：______________

公司名：____________

住所地为_______路_______号，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。

3、在本协议第一条第1、2项（共计：_______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整（大写：_______整）

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的'各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利；

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

九、违约责任

因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：____________________乙方：____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工伤事故调解简单协议书精选篇4

甲方：

乙方：

乙方在为甲方工作过程中不慎导致受伤，现伤情基本痊愈，经双方友好协商，就工伤赔偿事宜自愿达成如下一致协议：

一、20__年__月__日约__时许，乙方在为甲方承包的.建筑工地施工过程中不慎受伤，经送医院治疗现伤情基本痊愈并已办理出院手续。现双方对善后及赔偿事宜经充分协商，一致确定由甲方一次性赔付乙方医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通住宿费、伤残赔偿金、精神抚慰金、被抚养人生活费等法律、法规规定的全部赔偿范围、项目、标准损失共计人民币__万元整(￥__元)。

二、本协议签订后，乙方及其家人均愿放弃与本事故相关的一切全部权利，不再向任何行政及司法机关提出申诉和诉请赔偿。

三、本协议为一次性补偿方案，双方别无争议，乙方收取上述款项后即全部了结，乙方应保证本人及家中其他人均不得再向甲方以及甲方上方发包、转包人主张任何权利。

四、本协议签订后，任一方违约的，应向守约方支付赔款总金额百分之二十的违约金;乙方违约，乙方及保证人自愿保证退还已收取甲方全部赔付款项。

五、本协议自双方签字或捺指印和律师见证签章后生效。

六、本协议一式x份，甲乙双方各执一份，见证单位河南澳博律师事务所存档一份。

甲方：

乙方：

工伤事故调解简单协议书精选篇5

甲方：____________

乙方：____________

乙方于____年被甲方聘为该公司员工。____年____月____日____，乙方在工作时不慎摔倒致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做二次医疗手术，现已痊愈出院。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计________元整(小写________)。

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除。

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

五、本协议一式二份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：____________

乙方：____________

____年____月____日

工伤事故调解简单协议书精选篇6

协议人：__（以下简称甲方）

协议人：x（以下简称乙方）

乙方于__年被甲方聘为该厂工人。__年__月__日，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__年__月__日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整（48000.00元）；

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的.各项权利；

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：

乙方：

__年__月__日

工伤事故调解简单协议书精选篇7

甲方：________________

乙方：________________

20__月X日，乙方在甲方承包修建的受伤。该起事故经市人力资源和社会保障局认定为因工受伤，经市劳动能力鉴定委员会评定为伤残。现经甲、乙双方的自愿协商，达成如下赔偿协议，共同遵守。

1、甲乙双方自签订本协议，解除双方劳动关系。

2、甲方一次性给乙方支付工伤赔偿金__元，该费用包括一次性伤残补助金、一次性医疗补助金和就业补助金、交通费、住院伙食补助费、营养费等工伤保险规定的`法定支付项目和解除劳动关系的各项法定支付项目。

3、在协议签订后，甲方一次性支付以上款项，甲方不得拖欠。

4、本协议签订后，乙方应撤回在区劳动争议仲裁委员会的劳动关系确认纠纷一案的仲裁申请，若不撤回申请，视为乙方违约。

5、甲方支付赔偿款后，乙方也不得再次要求赔偿，更不得无理取闹干扰甲方的生产和生活，否则乙方的行为视为违约，并承担由此给甲方造成的损失。

6、本协议签订后，甲、乙方应积极履行本协议，若任何一方违约，应承担的违约金数额为；在乙方违约时，还应退还已经收取的工伤赔偿金。

7、本协议在签订时，甲乙双方对协议内容已知晓。甲方支付的工伤赔偿款为最终的一次性赔偿。

8、本协议自甲、乙双方签字后协议生效，各执一份。

甲方：________________乙方：________________

____年____月____日____年____月____日

工伤事故调解简单协议书精选篇8

甲方：

乙方：

乙方____年___月__日到甲方工作，乙方与____年___月__日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及__省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于____年___月__日给付，剩余款项在__年度分三次给付;

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的`各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八、本协议一式两份，双方各持一份;

第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年___月__日

____年___月__日

工伤事故调解简单协议书精选篇9

甲方：广州市___工程有限公司，法定代表人：___，职务：经理

乙方：刘__，刘三之父，身份证号码：______________，黄__，刘三之母，身份证号码：______________

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721__2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘__，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：______________；

母亲：黄__，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：______________。

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的`权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元（大写：叁拾伍万壹仟元整）作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方（盖章）：______________

乙方签字：______________

签订时间：_____年__月___日

工伤事故调解简单协议书精选篇10

甲方（死者儿子）：

乙方：__公司

兹__因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥ 元（大写整）。

1、其中￥ 万元（大写整）由乙方以现金形式支付给甲方；

2、另￥ 万元（大写整）现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用；如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥ 万元（大写整）的部分由甲方自行承担；如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他参与事故处理的亲戚的`交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付；同时，乙方 年 月 日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。

二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在20__年月日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等；任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。

五、甲方的代表人作为的亲戚，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。

六、本协议自双方代表签字之日起生效。

七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。

甲方代表（签字）：

乙方代表（签字）：

年 月 日

工伤事故调解简单协议书精选篇11

甲方：___________________身份证号码：___________________

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

丙方：___________________身份证号码：___________________

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

父亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

母亲：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

妻子：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

子女：_____________年龄_____________职业_____________住址_____________

为妥善处理死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

二、赔偿金额：

甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款期限

双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的`两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

五、见证条款：

丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

甲方：(盖印)

乙方：

丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

工伤事故调解简单协议书精选篇12

甲方：

乙方：

法定代表人：

职务：

丙方：

身份证号码：

甲方罗__之妻陈__系乙方工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于 年 月 日死亡。为妥善解决陈__死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）

二、赔偿金额：

乙方向甲方之倪__支付赔偿金壹万元；向甲方之罗__、罗__支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

三、付款期限：

年 月 日前支付倪__全部赔偿金壹万元，支付罗__、罗__部分赔偿金伍万元；

年 月 日前支付罗__、罗__剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

四、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的.两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

五、担保条款：

丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：

丙方签字：

时间：