个人租房安全协议书样本
个人租房安全协议书样本（素材下载10篇）
协议可以对违约行为进行制约，减少一方违约对另一方的影响。个人租房安全协议书样本应该写成什么样的？快来看看个人租房安全协议书样本，本文为你提供个人租房安全协议书样本写作技巧和示例！
个人租房安全协议书样本篇1
1.甲方出租给乙方的房屋位于(省、市)(区、县)，出租房屋面积共平方米，房屋现有装修及设施、设备情况详见合同附件。
2.甲方出租给乙方的房屋租赁期共个月。自 年 月 日起至 年月日止。乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为 使用。租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。乙方如要求续租，则必须在租赁期满个月之前书面通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。
3.双方协商该房屋月租金为元;租金总额为元(大写万仟佰拾元整)。
4.经双方协商乙方负责交纳租赁期间因居住及营业所产生的一切费用。
5.在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。该房屋及所属设施的维修均由甲方负责(乙方使用不当除外);对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。乙方如因使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。乙方如改变房屋的内部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备，设计规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工。租赁期满后或因乙方责任导致退租的，依附于房屋的装修归甲方所有。甲方有权选择乙方恢复原状。;有权向乙方收取恢复工程实际发生的费用。
6.租赁期内未经甲方同意，乙方不得转租、转借承租房屋。若甲方在此期间出售房屋，须在 个月前书面通知乙方，在征得乙方同意后方可实施，在同等条件下，乙方有优先购买权。双方可以协商变更或终止本合同。
7.甲方有以下行为之一的，乙方有权解除合同：
(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件，严重影响居住。
(2)甲方未尽房屋修缮义务，严重影响居住的。
8.房屋租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回出租房屋;
(1)未经甲方书面同意，转租、转借承租房屋。
(2)未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构。
(3)损坏承租房屋，在甲方提出的合理期限内仍未修复的。
(4)未经甲方书面同意，改变本合同约定的房屋租赁用途。
(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。
(6)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用，已经给甲方造成严重损害的。
(7)拖欠房租累计 个月以上。
9.租赁期满前，乙方要继续租赁的，应当在租赁期满个月前书面通知甲方。如甲方在租期届满后仍要对外出租的，在同等条件下，乙方享有优先承租权。租赁期满合同自然终止;因不可抗力因素导致合同无法履行的，合同自然终止。
10.合同实施时，甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态，不得留存物品或影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品，甲方有权处置。验收时双方须共同参与，并签字确认。
11房屋租赁期间.甲方因不能提供本合同约定的房屋或其他原因单方面提出解除合同的，应支付乙方本合同租金总额%的违约金。甲方每逾期交房一日，则每日应向乙方支付日租金 倍的滞纳金。由于甲方怠于履行维修义务或情况紧急，乙方组织维修的，甲方应支付乙方费用或折抵租金，但乙方应提供有效凭证。
12.租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同，收回该房屋，乙方应按照合同总租金的%向甲方支付违约金。1)未经甲方书面同意，将房屋转租、转借给他人使用的;2)未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构或损坏房屋;3)改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的;4)拖欠房租累计个月以上的。5)租赁期内，乙方逾期交纳本合同约定应由乙方负担的费用的，每逾期一天，则应按上述费用总额的%支付甲方滞纳金。6)赁期内，乙方未经甲方同意，中途擅自退租的，乙方应该按合同总租金%的额度向甲方支付违约金。7)支付租金,每逾期一日,则乙方须按日租金的倍支付滞纳金。8)期满，乙方应如期交还该房屋，逾期归还，则每逾期一日应向甲方支付原日租金倍的滞纳金。
13.因不可抗力原因致使本合同不能继续履行或造成的损失，甲、乙双方互不承担责任;因国政策需要拆除或改造已租赁的房屋，使甲、乙双方造成损失的，互不承担责任。因上述原因而终止合同的，租金按照实际使用时间计算，不足整月的按天数计算，多退少补。其中，不可抗力系指“不能预见、不能避免并不能克服的客观情况”。
14.本合同自双方签
(章)后生效，由甲、乙双方各执 份，具有同等法律效力。其它未事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。协商或调解解决不成的，依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方：乙方：
身份证号：身份证号：
电话：电话：
传真：传真：
地址：地址：
房产证号：
签约日期：年月日 签约日期：年月日
签约地点：签约地点：
个人租房安全协议书样本篇2
甲方：
乙方：
经双方协商，就安全生产、治安消防管理等方面的问题，达成如下协议：
一、双方应共同遵守的法律、法规及其他要求
在与租赁房屋有关的施工生产、承包、承租经营和劳务承包过程中，双方应共同遵守下列法律、法规及其他要求：
————《中华人民共和国劳动法》
————《中华人民共和国安全生产法》
————《中华人民共和国消防法》
————《北京市消防条例》
————《北京市安全生产条例》
————《企业事业单位内部治安保卫条例》
————《北京市房屋租赁管理若干规定》
————其它相关的法律、法规和其他要求
二、甲方的职责与义务
1。及时传达相关管理单位有关安全生产方面新的法律、法规和其他要求;
2。甲方负责监督乙方建立安全制度及对工作人员的安全教育;
3。甲方负责将管理区域内的重点防范部位、安全设施（消防管线、安全出口等）告知乙方;
4。甲方有权对乙方在管理区域内的安全生产，消防保卫等情况进行检查，并要求乙方对所发现的不安全隐患及时进行整改，协议书《租房安全协议范本》。
5。乙方的经营活动不能影响甲方的正常工作，乙方工作人员未经许可，严禁到与其无关的甲方工作现常
6。甲方负责对出租区域的安全设施（消防管线）进行检查。
三、乙方的职责与义务
1。遵守国家有关安全施工、生产方面的法律、法规和其他要求，以及甲方制定的规章制度和其它要求;
2。乙方不得利用租赁房屋从事非法生产、加工、储存、经营爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性物质或者传染病病原体等危险物质和其他违法活动，不得损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活。
3。未经甲方书面同意，乙方不得擅自迁移房屋内外的水、电、煤气仪表及消防管线等。甲方同意迁移的，双方应当严格遵照国家有关规定及要求，迁移后的仪表及管线应符合安全规范。
4。乙方自行购置的电器或其他设备应当合格且符合安全要求，并与甲方提供的水、电、煤气接口及荷载相匹配，禁止乙方使用电炉、热得快等高负荷、高危险性设备或物品。
5。出租房屋做为居住使用的，应当以原设计的房间为最小出租单位，人均租住建筑面积不得低于北京市规定的最低标准。厨房、卫生间、阳台和地下储藏室不得做为住宿使用。
6。建立健全本单位安全生产责任制并设置安全管理机构，按规定配备专兼职安全管理人员，并报甲方备案;
7。负责承租区域内的治安防范措施的制定、执行和管理。制定本单位的生产安全事故应急救援预案;
8。负责本单位管理区域内重大危险源警示标志、安全设备（如灭火器材）的设置，并将重大危险源以及在紧急情况下采取的应急措施告知本单位员工;
9。负责将本单位作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知本单位员工;
10。负责开展本单位经常性的安全检查，积极消除安全事故隐患;
11。必须按国家有关规定，为本单位施工、生产人员配备合格的劳动防护用品及安全用具，并保证生产施工工具、器械的使用安全;
12。必须组织全体生产、施工人员进行安全和技能教育，使其熟练掌握本岗位安全生产技能;
13。雇用的员工或住宿人员必须按照当地派出所的要求履行登记备案制度并做好治安管理工作;
14。自觉接受甲方监督和指导，对甲方检查提出的安全整改通知，必须及时整改;一旦发生人身伤害或危及生产运行的不安全情况，及时报告事故隐患和生产安全事故。
15。租赁期间如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失或甲方受到处罚的，均由乙方承担赔偿责任及法律责任。
16。应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工，不使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工、生产作业。
17。乙方接收租赁标的及租赁期间，租赁标的及设施的&39;所有使用、保管、安全等责任和义务，包括但不限于安全、人员、电、水、暖气、燃气、消防、防火、通行、环境、卫生、设施设备等，均由乙方负责。若乙方使用不当或未尽安全职责导致责任事故时，乙方应承担全部责任。
四、其他
1。本协议自双方签字盖章起生效。
2。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报上级安全管理部门备案。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）
代表：（签字）代表：（签字）
签字日期：年月日
个人租房安全协议书样本篇3
租方(以下简称甲方)：地址：联系人：
承租方(以下简称乙方)：地址：联系人：
根据《中华人民共和国消防法》和《浙江省消防条例》的规定，为确保乙方租用房屋(以下简称出租房)的消防安全，经双方商定达成以下协议，共同遵守。
一、出租房所处位置：
二、出租房用途、经营项目：(自愿退股协议书)
三、出租房消防设施名称：数量：
四、甲方责任：
1.及时贯彻上级主管部门的消防安全工作指示精神，宣传消防安全知识。
2.出租房应符合消防安全要求。
3.履行对出租房的安全监督管理职责，定期不定期对出租房进行消防安全检查，发现安全隐患时提出整改意见，并督促乙方整改。
五、乙方责任：
1.对使用的出租房的消防安全负主体责任，对出租房内使用、经营活动消防安全负责出租房消防安全协议书出租房消防安全协议书。
2.应依法取得相应的经营资格，并具备安全生产条件，如需经消防部门验收的，开业前，必须取得消防部门相应的证书，方可开业或使用。
3.严格遵守消防安全法规及各项防火规定，确保消防设施完好、消防通道畅通、消防安全疏散标志明显。
4.负责消防设施的配置、检查、维修、更换，并摆放在明显位置，同时经常对从业人员进行防火安全教育，做到“四懂四会”(即懂得岗位火灾的危险性，懂得预防火灾的措施，懂得扑救火灾的方法，懂得逃生的方法;会使用消防器材会报火警，会扑救初起火灾，会组织疏散逃生。
5.禁止利用出租房存放危险物品，禁止擅自安装和改装电源、线路。
6.严禁出租房“三合一”(即住宿、生产、经营一体)
7.乙方发生安全生产事故时，必须在第一时间内向警方报告。
8.自觉服从消防部门和甲方的监督检查，对检查中提出的消防隐患，要及时进行整改出租房消防安全协议书合同范本。
六、违约责任
1.若违反本协议书发生火灾事故或引发火情，由责任方承担相应的法律责任、经济损失和经济赔偿。
2.若乙方管理不严，违反消防法规及安全管理制度，违反操作规程，引发火灾事故，应由乙方负全部责任，并赔偿由此造成的经济损失及承担法律责任。
甲方：
乙方：
年月日
个人租房安全协议书样本篇4
出租人：李振京为甲方
租房人：单燕英为乙方
甲方房屋系60年代中期所建，70年代才通电，当时农村电器设备少，电表功率小，线号细，难易承受现代电器需要，乙方不得使用功率大的电器，防止烧毁电器，引发火灾，爱护甲方财物，院内不得储存易燃易爆危险品。如汽油、煤油、提供，其它事项双方协商。口说无凭，协议为证。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，另外收取乙方一个月的押金元，待乙方退房时退给押金，本协议时间为农村房屋改造拆迁时为止。
协议人
甲方代表：李振京乙方代表：单燕英
20__年__月__日
个人租房安全协议书样本篇5
甲方：
乙方：
为确保租赁房屋的安全，经甲乙双方协商，自愿达成如下规定，由双方共同遵守以下协议。
一、本协议一式两份，对双方具有同等的法律效力。
二、甲方提供位于的房屋给乙方，乙方为该房屋安全工作第一责任人。乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容，保障使用安全。
1、乙方在租房期间应接受甲方的安全管理，遵守国家《安全生产法》、《消防法》等法律法规和社会治安综合治理条列等有关规定，不得在租用房屋内从事黄、赌、毒和任何违法、犯罪及危害公共安全的活动，保证租用房屋财产安全和乙方雇佣员工的生命安全。
2、乙方必须保证租用房屋期间安全用电，经营场所(包括内设库区)内要有安全通道，严禁使用明火，配备相应的消防设施，设置消防安全标志，并定期组织检查、维修，确保消防设施和器材完好、有效，建立健全安全值班制度、组
建消防安全小组、应急小组，服从消防部门和甲方的监督检查。
3、乙方应实行防火、防盗、安全值班责任制，确定本部门安全责任人;
4、乙方应对承租房屋及甲方提供的设备、物品进行合理且妥善的照管，因乙方照管不力或不正当使用，致使承租房屋毁损、灭失、甲方提供的各类物品损失的，由乙方承担赔偿责任。
5、在承租房屋内严禁存放及使用易燃、易爆物品、危险品及法律规定的其他危害公共安全的物品。
6、乙方对承租房屋不享有处分权。乙方不得擅自转让、抵押承租房屋及属于甲方所有的物品。
7、未经甲方书面同意，乙方不得擅自迁移房屋内外的水、电等仪表及其他管线，不得私自装修、装饰承租房屋。甲方同意迁移、装修装饰的，乙方应当严格遵照有关国家法律的规定及要求实施迁移、装修装饰活动。
8、乙方在使用房屋过程中，应当注意自己的不当行为可能对他人人身或财产安全造成危害，如因乙方的不当行为造成第三方损害的，由乙方完全承担相应的责任。
9、不得进行其他未在上述规定中的会造成安全事故的行为、不得配置有安全隐患的设施。乙方违反上述规定，经发现将被处于罚款;造成事故或第三方损害的，由乙方负完全责任。
三、本协议自签订之日起生效。本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
签订日期：
个人租房安全协议书样本篇6
甲方(出租方)：_________身份证号______________
乙方(承租方)：_________身份证号______________
为了加强租赁房屋安全管理，明确租赁双方的责任和义务，按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租、谁负责”的原则，特签订安全责任书。
一、甲方责任
1.甲方应提供完好的房屋和附属设施。
2.乙方入住前，向乙方交清环境、电、消防设施等要害部位注意事项。
3.对乙方提出的安全问题，积极协助解决。
二、乙方责任
2.乙方对家庭所有成员和来访亲朋好友，宣传教育好各项安全事项，并自行管理到位。
2.2乙方在入住前应对环境和相关设施进行检查和确认，如有问题及时与甲方联系。如日常检查不到位，出现问题及造成后果由乙方负责修复或赔偿。
2.3乙方租赁期间不准擅自改动电线路，电器设施，并负责管理。
2.4乙方不准使用电炉子、电取暖器(箱)、电淋浴桶等非安全电源器。
2.5乙方在人走时，必须将一切用电设备关闭，将烟头等明火物熄灭。
2.6乙方不得将易燃易爆物品及危险化学用品带入楼(房)内。
2.7乙方因违反用电、消防管理等有关要求，造成安全事故或火灾事故由乙方自行处理和解决，一切后果和经济损失由乙方负责承担和赔偿。
三、甲方或上级政府部门有权随时检查乙方居住安全情况，对安全隐患有权指出并要求乙方及时整改，由此造成的后果和经济损失由乙方负责。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
五、本协议自签字之日起执行。
甲方(签章)：
乙方(签章)：
日期：________年____月____日
个人租房安全协议书样本篇7
甲方(房屋出租方)：
乙方(房屋承租方)：
为了确保乙方在出租房内的生命财产安全，按照“安全第一、预防为主”的方针和“谁承租，谁负责”的原则，乙方在租房期内必须严格遵守以下内容，保障使用安全：
1、不准在公用部位堆放杂物、垃圾，不乱扔果皮纸屑、不随地吐痰，不乱涂乱画，不高声喧哗，不向窗外丢杂物，文明礼让，团结邻居，文明入厕，节约用水，爱护好屋内外一切设施。
2、无特殊情况不得在屋内使用明火，烟头、蚊香等火源要及时熄灭。
3、注意防盗，出门要将门窗关好。
4、禁止使用有问题的家用电器和没有自动断电保护装置的伪劣接线板等，严禁私自拉接电线和随意加大负荷，严禁使用自制加热器和简易电炉。房屋离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电。
5、不得将易燃易爆物品及危险化学用品带入楼(房)内。
6、不得将所租房屋擅自转租、转让或转借，不得利用所租房屋进行非法活动。
7、不得留宿非直系亲属人员，不带陌生人进屋，不攀爬栏杆和窗子，不打架斗殴，不在楼梯上和过道内嬉戏。
8、水、电、门、窗等在使用中发现故障或安全隐患应及时报甲方维修，或请专业人员处置。
9、对家庭所有成员和来访亲朋好友，宣传教育好各项安全事项，并自行管理到位。
10、按时交纳房租和水、电费。
以上规定如乙方违反发生事故或造成损失的，由乙方完全负责。
甲方签字：
乙方签字：
年月日
个人租房安全协议书样本篇8
为加强馨园物业公司出租房的安全管理，预防和减少出租房安全事故，保护国家和公民生命财产安全，全面落实安全管理制度，根据《胜中社区管理中心出租房（场地）安全管理暂行规定》的相关精神，特制定本规定：
出租单位职责：出租的为遵章建筑，符合安全规定的毛坯房或初装房。
承租人责任：
1、对外经营的，必须自行办理《消防安全营业许可证》,自备符合安全标准、完好有效的灭火器、水龙带等消防器材，自行安装应急照明、疏散指示灯。
2、承租人及所雇员工均会操作、使用消防器材，并应掌握火灾、火险时的紧急疏散知识。房屋在使用期间，应确保疏散通道畅通无阻。
3、承租人不准在室内乱拉乱设电线、电源，要按照规范要求使用电器设备。承租人不得私自更改配电系统，不得私自增加电器设备，更改线路标号，严禁使用电炉子等大功率电器，确保安全用电。
4、承租人定期聘请专业人员定期检查用电线路及负荷开关，对于老化的电路、不符合规定的开关、用电器，要按规定及时更换。
5、承租人所使用房屋的用电管理要指定专人负责，定期供电，做到无人时断电。
6、承租人使用燃气的，要严格按照安全用气管理规定，不许私拉乱接燃气管线，要严格遵守“三前三后八不准”的用气要求，杜绝违章用气。
7、承租人使用燃气的，未经主管部门批准，严禁改变用途、扩大用气范围以及增装、改装、拆除、迁移固定燃气设施等违章用气行为。
8、未按上述要求，造成人身财产损失的，由责任一方承担。本协议一式两份。
出租单位：(签字) 承租人：（签字）
出租单位：（盖章）承租人：（盖章）
个人租房安全协议书样本篇9
出租方：____________（以下简称甲方）
承租方：____________（以下简称乙方）
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规及国家安全生产监督管理总局、建设部的有关文件精神，为加强胜北社区各单位出租房（场地）的安全管理，预防和减少出租房（场地）安全事故，保护国家和租户生命财产安全，维护社区经济发展和稳定，分清事故责任，经双方协商一致，签订本协议。
第一条：乙方根据甲方的房屋质量和环境，自愿承租本房屋。
第二条：乙方在租赁期间，应注意安全用电和消防安全等事项。因乙方不慎发生的各种事故造成的所有损失由乙方承担，出租方不承担任何责任。
第三条：出租房内不准使用天然气。
第四条：如乙方擅自乱接、改动水电气暖设施，所发生的一切事故（如死亡、重伤、轻伤、火灾、中毒等）由乙方承担，甲方不承担任何责任。
第五条：如乙方私自乱拉乱接水电气暖设施，发生的事故，给国家财产、出租房财产造成损失，他人人身、财产损失，均由乙方承担。
第六条：房屋（场地）在租赁期间，如乙方发现不安全因素，应及时告知水电气供应部门，进行维修，费用由乙方承担；如不告知或不维修，发生后果由乙方承担。
第七条：出租房内，严禁存放液化气罐、烟花爆竹、汽油等危险化学品，对于发生事故的，所产生（包括甲方）的损失，一律由乙方承担。
第八条：租赁期间，乙方需按照地方消防部门的规定，配备相应的消防器材，自觉接受消防部门、出租方的安全检查，对于检查出的问题，应及时进行整改，如不及时整改，所造成的损失（包括甲方），由乙方全部承担。
第九条：如发生不可抗力的原因导致毁损双方损失的，双方互不承担责任。
第十条：本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
第十一条：本协议自双方签字盖章后生效。
甲方：（签字盖章）
乙方：（签字盖章）
签订日期：
个人租房安全协议书样本篇10
合同编号：_________
出租人：_________（以下简称乙方）
签订地点：_________
承租人：_________（以下简称乙方）
签订时间：_____年_____月_____日
第一条租赁房屋坐落在__________、间数_____、建筑面积_____平米、房屋质量_____。
第二条租赁期限从_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
（提示：租赁期限不得超过二十年。超过二十年的，超过部分无效。）
第三条租金（大写）：_________
第四条租金的支付期限与方式：_________
第五条承租人负责支付出租房屋的水费、电费、煤气费、电话费、光缆电视收视费、卫生费和物业管理费。
第六条租赁房屋的用途：
第七条租赁房屋的维修：
出租人维修的范围、时间及费用负担：__________；承租人维修的范围及费用负担：__________。
第八条出租人（是/否）允许承租人对租赁房屋进行装修或改善增设他物。装修、改善增设他物的范围是：
租赁合同期满，租赁房屋的装修、改善增设他物的处理：
第九条出租方（是/否）允许承租人转租租赁房屋。
第十条定金（大写）_____元。承租人在_____交给出租人。
第十一条合同解除的条件
有下列情形之一，出租人有权解除本合同：
1、承租人不交付或者不按约定交付租金达
2、承租人所欠各项费用达（大写）
3、未经出租人同意及有关部门批准，承租人擅自改变出租房屋用途的；
4、承租人违反本合同约定，不承担维修责任致使房屋或设备严重损坏的，
5、未经出租人书面同意，承租人将出租房屋进行装修的；
6、未经出租人书面同意，承租人将出租房屋转租第三人；
7、承租人在出租房屋进行违法活动的。
有下列情形之一，承租人有权解除本合同：
1、出租人迟延交付出租房屋
2、出租人违反本合同约定，不承担维修责任，使承租人无法继续使用出租房屋。
第十二条房屋租赁合同期满，承租人返还房屋的时间是：
第十三条违约责任：
出租人未按时或未按要求维修出租房屋造成承租人人身受到伤害或财物毁损的，负责赔偿损失。
承租人逾期交付租金的，除应及时如数补交外，还应支付滞纳金。
承租人违反合同，擅自将出租房屋转租第三人使用的，因此造成出租房屋损坏的，负责赔偿损失。
第十四条合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第_____种方式解决；
（一）提交_____仲裁委员会仲裁；
（二）依法向人民法院起诉。
第十五条其他约定事项：
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日